沈正先1 吴春晓2* 刘启泉2
（1.河北中医学院，石家庄，050200；2.河北省中医院，石家庄，050011）
摘要：总结刘启泉教授治疗慢性萎缩性胃炎的经验。刘师认为慢性萎缩性胃炎发病与气滞、湿阻、热蕴、血瘀、阴虚有关，遣方用药上，注重辨病与辨证相结合，坚持一降、二调、三结合，脾胃分治和病下论治的治疗原则，取得较好的临床疗效。
关键词：刘启泉，萎缩性胃炎，“病脉证治”，感悟
刘启泉，主任医师，教授，博士研究生导师。首届全国名中医，首批全国优秀中医临床人才，第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医药专家传承工作室专家。从事医教研工作40余载，致力于脾胃病的研究，尤其对慢性萎缩性胃炎的治疗有独特见解。
慢性萎缩性胃炎( CAG) 是指胃黏膜上皮固有腺体的减少，伴或不伴纤维替代、肠腺化生和/或假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病，［1］属于中医痞满、胃脘痛、嘈杂等范畴。刘启泉教授认为本部病位在胃，发病因素与气滞、湿阻、热蕴、血瘀、阴虚有关，遣方用药上，注重辨病与辨证相结合，取得较好的临床疗效。
1.慢性萎缩性胃炎的中医辨证分型
气机郁滞
胃气壅滞证：胃脘痞满不舒，嗳气频频，可伴隐痛，食后为甚，纳谷不馨，大便秘结不通，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉弦或弦滑。
肝气犯胃证：胃脘痞闷胀满，时及两胁，甚及小腹、后背，遇烦恼郁怒则痞闷更甚，善太息，精神抑郁，胸闷不舒，嗳气，纳呆，夜寐难安，大便不爽，干稀不调，舌红，苔薄白，脉弦或弦滑。
湿浊中阻
湿阻中焦证：胃脘堵闷，周身困重，神疲乏力，胸闷，纳呆，口黏无味，咽部异物感，恶心，大便稀溏或不爽，腹诊按之柔软，舌黯红，苔腻，脉濡或滑。
湿热中阻证：胃脘堵闷胀满，或有隐痛，嘈杂，口干口苦，口中异味，纳呆，恶心呕吐，头重身重，或有低热，小便黄，大便黏腻，排便不爽，腹诊胃脘处有条索状物，舌黯红或红，苔黄腻，脉滑或弦滑。
阳性。
热毒蕴结
胃热炽盛证：胃脘灼热嘈杂，或伴灼痛，口干喜冷饮，或口臭不爽，口舌生疮，咽喉疼痛，或好发口疮，或心烦不寐，大便秘结，舌红，苔厚腻，脉滑。
肝胃郁热证：胃脘灼热或辣痛，脘痛连胁，每因情志因素而诱发，伴嘈杂，泛酸，嗳气频频，心烦易怒，喜太息，大便不畅，舌红，苔薄白或薄黄，脉弦。
瘀血停滞
瘀血阻滞证：胃脘满闷或疼痛，痛有定处，以针刺感为主，按之加重，胸满口燥，夜间痛甚，或低热，或胃脘部有抽缩感，触之腹部可有板结、分层感，舌质紫黯或青紫，或有瘀斑，舌下可见静脉曲张，脉涩。
络伤血溢证：胃脘堵闷，恶心欲吐，食后加重，口干，头晕，乏力，或见黑便，或伴低热，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩或细。
阴液亏虚
胃阴亏虚证：胃脘满闷不舒，隐隐作痛，饥不欲食，五心烦热，口干咽干，消瘦乏力，大便干结，舌红少津，苔少花剥，脉细。胃镜下示黏膜下透见血管网，伴颗粒样增生。
肺胃肾阴亏虚证：胃脘堵闷不舒，纳呆或饥不欲食，口干欲饮，消瘦，面色少华，头晕乏力，或伴低热，腰膝酸软或隐隐作痛，失眠多梦，舌红少苔，脉细。
2.治疗法则
坚持一降，二调，三结合的治疗原则[6]。
一降:指和胃降逆，通降胃腑；胃气主降，以降为和。所谓”降”者，于此并非单指攻下之法，凡是针对胃失和降病机所行之法皆属“降”也，所谓“清、凉、通、透、润、畅”等皆如是也。如通过理气、化湿、清热、活血、补虚等法以使脾升胃降，中枢复常，都属所言范畴。二调:指和调脾胃，调和肝胃，调治五脏，通调六腑。CAG 病位在胃，与肝、脾等五脏六腑关系密切，脾胃相表里，肝胃相乘克，与五脏六腑相协一统。因此，治疗CAG以降为要，以调为旨，调脾胃之升降，调肝胃之乘克。且五脏相生克，功能相协调，脏腑相表里，经络相贯通，唇齿相依，血脉相连。故刘师特别重视调和脏腑之间的关系。三结合: 指辨证与辨病相结合，基础治疗与阶段治疗相结合，药物治疗与调护相结合。三结合法将病症统一而参，以达点面相应之整体之效；着眼于整体与局部关系、静态与动态的变化，多角度、全方位去审视和处理CAG不同时期复杂的病机演变。
既能更全面清晰地了解CAG整个过程、各个阶段以及各个阶段中不同的特点,又可以使临床遣方用药、随证化裁更加有证可寻、有据可依、有的放矢，以更好地应对临床复杂多变之证候。
坚持脾胃分治、病下论治的治疗原则[7]。
所谓脾胃分治，即基于脾胃生理、病理、致病特点等以及各自具体证型的差异，而采取不同的治疗原则和治疗方法的一种辨证治疗理念。脾者，五脏也，藏精气而不泻；胃者，六腑也，传化物而不藏。脾者，喜升、喜燥、恶湿；胃者，喜降、喜润、恶燥。《伤寒论》所谓“太阴之为病，食不下，自利益甚，时腹自痛；阳明之为病，胃家实是也”即言脾胃二者不同的病理特点。脾者，五脏也，脏腑阴阳属性为阴，胃者，六腑也，脏腑阴阳属性为阳。所谓阳道实，阴道虚。即言脾胃致病阴阳虚实属性各异。吾师通过数十年临证之感悟，并基于脾胃的生理、病理及致病属性等的不同，始终推崇并坚持脾胃分治的治疗理念。
所谓病下论治，即病下辨证，分型论治[8、9]。此言“病”实指有二，一指疾病之不同，所谓“一病必有一主方，一方必有一主药”即言不同的疾病临床选方用药亦各有别，故而当先分清疾病之差异；二指病机，更具体地讲是主病机。CAG致病因素繁多并相互交织以致病机复杂、病程缠绵，临床辨证处方常常难有头绪、无从下手，因此，抓主病机，然后再在此基础上辨证论治，往往能乱中抽丝，独辟蹊径，拨云见日，柳暗花明。所谓病下论治，简而言之，即先别疾病之差异，再辨病机之主次，而后辨证分而治之。
4.典型病案
患者，男，40岁，2018年9月10日初诊。主诉：间断胃脘隐痛、反酸2年。患者缘于4年前工作劳累，工作压力较大，出现间断性胃脘隐痛、反酸，未予重视。查电子胃镜示：反流性食管炎LA-B、慢性萎缩性胃炎。胃底粘膜病理示：胃（底）交界型黏膜慢性炎，部分腺体肠化、增生。肠镜示：结肠黏膜慢性炎，原有膜内淋巴组织增生。为求进一步中医药治疗，遂来诊治，现主症：间断性胃脘部隐痛，焦虑紧张时加重，无肩背放射痛，反酸，空腹时明显，无烧心，嗳气，纳可，寐欠安，大便正常。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。中医诊断：胃脘痛，证属湿热蕴结，肝胃不和。治法：清热利湿，疏肝和胃。处方：黄芩 6g、蒲公英15g、茯苓20g、砂仁9g、石菖蒲12g、郁金9g、柴胡6g、木香6g 香橼 15g、醋延胡索15g、当归12g、白芍20g、浙贝母15g、炒僵蚕12g、藤梨根20g、炒酸枣仁15g。共28剂，同时嘱患者忌食辛辣刺激油腻之品。
二诊：症状减轻，偶有烧心，反酸，寐欠安，舌暗，苔黄腻，脉弦滑，前方加合欢皮12g，浙贝母加至20g。28剂，继服。
三诊：患者诸症减轻，偶有口咽干燥，舌暗红，苔黄，脉弦细。前方去柴胡、黄芩，加石斛15g，天冬15g。28剂。随访3个月，未再复发。
按该患者为中年男性，平素劳于工作，精神压力较大，思虑过度，致使肝气郁结，气郁不畅，乘脾克胃，脾失于升清，胃失和降，脾胃运化失常，水湿停留中焦，久稽化热，湿热相合，壅阻中焦，中州功能失调。湿热气郁，不通则痛而见胃脘疼痛；肝气犯胃，胃气不降而见反酸、嗳气；“胃不和则卧不安”故胃病患者多见睡眠质量低下。舌暗、苔黄腻、脉弦滑均为湿热稽留中焦的表现。本方中石菖蒲、砂仁、公英、冬凌草、藤梨根等清热解毒化湿；木香、香橼、郁金、元胡、当归、白芍疏调气机，和营止痛；柴胡、黄芩二药相伍，既可疏调气机，又可清泻湿热；合欢皮、酸枣仁解郁养血安神；煅牡蛎、浙贝母、炒僵蚕制酸止痛兼有散结通络之功；患者因压力过大头晕头痛，予天麻、炒蒺藜清利头目；时有口咽干燥，予石斛、天冬益胃阴，滋肾阴。诸药合用，共奏疏解肝胃、清热利湿之效。
参考文献
[1] Ｒugge M， Correa P， Dixon MF， et al． Gastricmucosalatrophy:
interobserver consistency using new criteria for classification and grading
［J］．A liment PharmacolTher， 2002， 16 ( 7) : 1249-1259.
[2]刘启泉，肖彦玲，慢性萎缩性胃炎的中医病名研究[J]．河北中医， 2002，24(5)390-391[2] [3]刘启泉，杨翠香，肖彦玲.慢性萎缩性胃炎的中医病机研究[J]．河北中医， 2002,24(6) 473-475.
[4]刘启泉，刘晓明，肖彦玲.慢性萎缩性胃炎的中医治疗(一) [J]. 河北中医，2002,24(7) 557-558.
[5]刘启泉，刘晓明，肖彦玲.慢性萎缩性胃炎的中医治疗(二) [J]. 河北中医，2002,24(8) 626-628.
[6] 刘启泉， 王志坤， 杜艳茹．“一降、二调、三结合” 治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变 ［J］.中医杂志，2005，46(9):654-655.
[7] 刘启泉，王志坤．刘启泉“一降、二调、三结合治胃病”[M]北京：中国医药科技出版社，2019．10.
[8]刘启泉，王志坤．刘启泉胃病临证录[M]北京：人民军医出版社，2013．8.
[9] 李浩，田琳，石芳，等.刘启泉基于“节点理论”防治消化性溃疡[J].中华中医药杂志， 2019，34(10)4633-4636.
通讯作者：吴春晓，1981-，女，副主任医师，邮箱cxeye@126.com
课题来源：河北省中医药管理局科技支持项目（NO.2014036）；第六批全国老中医药专家学术经验继承工作人才培养项目。