郝畅
（河南大学淮河医院 河南开封 475000 ）
摘要：新医改背景下，我国医疗事业快速发展，医疗保险覆盖面积不断扩大，医保基本政策也随之逐步调整，这给医院医保管理工作带来了严峻的挑战。为此，本文从研究新医改背景下医院医保管理面临的新形势入手，分析现阶段医保工作中存在的问题，提出规范化的管理策略，从而促进医保工作在新医改环境下更好发展。
关键词：新医改，医院，医保管理，应对措施
1.新医改背景下医院的医保管理工作面临的新形势
1.1医疗保险覆盖面积不断扩展
现阶段，我国城镇职工医保和城乡居民医保覆盖人口已达到13.5亿，占人口总数的95%以上，全民医保时代已经到来，对此，加强医保管理工作，规范医保管理制度势在必行。
1.2医保体系逐步健全，医保政策推陈出新
随着新医改的不断推进和完善，城镇居民医保与新农村合作医疗逐步整合为城乡居民医保，这是三保合一的第一步，也是实现城乡居民公平享有基础医保的重大措施，使得医保管理工作更加规范，医疗资源利用更加有效。
新医改全面取消了公立医院药品的加成，药品零差价的实行和更多病种的报销使广大百姓收益，但是也打破了以往“以药补医”传统的医院经营模式。
国家加大对基层医疗机构的投入，基层医疗服务体系得到不断完善，医疗机构全面实行分级诊疗及双向转诊制度，建立基层首诊，逐级转诊，上下联动，急慢分治的医疗体系，将有限的医保金合理分配。与此同时，医保政策按照医院级别越高、报销比例低、自负比例高的原则，对基层就医患者，报销政策予以倾斜，也一定程度影响了患者的就医选择【1】。
2.现阶段医保管理工作存在的困难和挑战
2.1医保基金的压力与日俱增
在惠民政策的的不断实施、人口老龄化情况日趋加重、医疗成本不断攀升等因素的综合作用下，医保基金收支平衡压力渐显出来。现阶段，医保中心对定点医疗机构的结算方式主要为总额预付制，这在一定程度上控制了医疗费用的不合理增长，但医院也承担了医保医疗费用不能足额补偿的风险，这大大增加了医院的压力，也使得医院医保人员同地方医保管理中心进行医保费用谈判时处于弱势地位。同时，这种粗放的管控方式也暴露出一些问题，如医保中心制定的定额标准过低，超过定额标准的部分往往需要医院承担，这一情形导致医院在为患者医治的同时也要考虑到费用不能超过预付标准，限制了对危重医保患者的治疗手段，增加了医疗纠纷的发生概率。
2.2医院对医保科的重视度不够
医院医保科是医保政策贯彻实施的直接监管部门，是医院、患者和医保中心之间的纽带，作为三方代言人，医保科作用重大，必不可少。然而，在许多医院里面，医保科却是一个“边缘”部门，究其原因，可能有两点，一是医保科作为医保政策的监督执行部门，对每个医保患者的医疗过程进行监管，确保其合规合法，但处于垄断地位的医院不习惯受诸多政策的制约；二是医保科不是创收性科室，在执行医保中心对医院违规行为的处罚时，会让医院觉得“胳膊肘往外拐”。殊不知，正是因为医保科工作人员的尽职尽责，才会避免医院因违规医疗行为而遭受重大损失，最终维护的还是医院自身的利益。
2.3医院信息化水平相较医保管理的需求滞后
医院医保工作的开展离不开先进的信息化建设，尤其是智能审核系统，DRGs系统，CA系统等的推广实施对信息管理提出更高要求。
现阶段我国医院的信息化建设相不够全面，主要是从两个方面表现出来：其一，在挂号、就诊、结算以及取药等各个环节中信息系统的作用并未得到真正发挥，依然存在着挂号排队时间长、看病等待时间长、结算排队时间长、医生看病时间短的“三长一短”现象，影响参保人员就医满意度；其二，在提示、控制以及数据统计分析中，信息系统的功能与医保管理需求缺乏一致性【2】。
3.探讨新医改背景下医保管理的规范化策略
3.1进一步完善医保支付方式，健全医保费用管理机制
首先，要把总额预付制落到实处，而不是由医院先为垫付，再通过谈判向医保管理中心申请医保基金。其次，要建立科学合理和灵活动态的费用补偿办法，从单一的总额预付向单病种付费、DRGs等多元复合式医保支付方式发展，例如对于危重急患者的救治，费用往往较大，可单独审核单独拨付，在保证医疗质量的同时实现科学有效的医保控费，增加患者的生存几率。
在医保费用的管理上,应做好医保费用公示制度，增加其透明度；动态监控患者的诊疗及收费情况，及时将结果反馈给临床科室和职能部门；加强临床路径管理，为合理控制医疗费用增长创造条件；定期考核费用超支、药占比、材料占比、自费率等指标，引导临床科室逐步优化费用结构【3】。
3.2转变思维观念，加强组织建设
为了适应新医改要求，医院应重新审视并调整经营策略，转变观念，提高各部门对医保管理工作的重视，规范医疗行为，改善服务态度，由被动应对监督检查和一般性事物转变为主动规范管理，使医院医保工作有序进行。与此同时，医院应完善医保管理组织结构，建立院级领导、医保科、临床科室三级质量管理网，，实行层层管理，并以医保科为核心，加强横向沟通及纵向管理，及时发现问题，上报问题，解决问题，充分发挥管理网的作用，保障医保管理工作的高效运转。
3.3加大政策宣传和培训力度，加强与上级医保部门的沟通协作
随着医改的深入推进，医保政策变化较大，而参保患者来医院就诊往往对报销政策和流程一知半解，这不仅仅需要医院加大政策的宣传力度，还需要地方医保管理人员把工作做到基层，通过制作宣传展板，印制宣传彩页，开通咨询电话等措施让参保患者对国家医保政策有充分的认识，来医院就诊时能准备好相关手续，使患者少跑路，及时享受到医保相关惠民政策（如门诊重慢病的申请，困难群众大病补充医疗保险等）。
要加强对医务工作者医保政策的培训力度，做好新员工岗前培训和医务人员定期学习工作，及时宣教医保新政策，促使医务人员更好的根据医保政策来规范日常工作，解答患者关于医保的疑问，减少参保患者和医保窗口的矛盾。
要加强与上级医保部门的沟通协作，虚心接受上级医保机构的监督、管理和指导，在实事求是的基础上，争取政策性倾斜，合理调整补偿额度。
3.5升级医院信息系统，加快医保管理信息化建设
随着科技的飞速发展，医疗保险也进入了智能信息化管理时代，为提升医保服务和管理水平，医院应重视数字化信息建设。一方面推行持卡就医、即时结算等措施，简化服务流程，以提升服务能力和效率【4】；另一方面应不断完善信息系统功能，加大信息化建设投入，全面收集业务数据，建立医保大数据库，为医院医保管理构建事前预警，事中监督，事后纠正的多层次、多手段、全流程医保监管体系提供技术平台和数据支持，使医保管理工作更加高效精准。
4.结语
综上所述，医保管理工作虽然取得了一定的成绩，但诸多方面也需要不断的完善和优化。医保部门应学习国内外先进的医保管理经验，总结日常管理工作中出现的问题，并对医保质量管理的内涵、难点、实施等内容开展深层次研讨，制定行之有效的管理政策，处理好医、患、保三者之间的利益关系，以适应不断发展的新医改环境。
参考文献
【1】杨菲,于明霞,杨林楠,李涛.新医改形势下医院医保管理面临的问题及对策[J].世界最新医学信息文摘,2017,17(66):133-135.
【2】袁丽萍.浅谈新医改背景下医院医疗保险规范化管理[J].临床医药文献杂志,2018,5(20):13-14.
【3】彭玲,王昌明,杨新艳,等.新医改背景下医院医疗保险的规范化管理研究综述[J].中国医院,2015,19(3):45-47.
【4】张柠,张春燕,周海清.大型综合性医院门诊患者需求调查分析[J].中国医院,2011,15(11):18-19.?