刘佳
成都市温江区妇幼保健院 四川成都 611130
临床中血小板减少症（NT）具体主要指任何胎龄体重新生儿血小板计数小于150 *10^9/L 的情况[1]。大约20%的患病新生儿发生血小板减少，60%的新生儿血小板减少是原发性，没有具体的原因。对于临床上的症状和体征须区别开来[2]：全身性紫癜最常见，尤其见于轻微外伤或静脉压升高者，血小板通常<6*10^9/L；胃肠道出血、黏膜出血或其他部位自发性出血，血小板通常<2 *10^9/L；颅内出血通常见于严重血小板减少；片状瘀斑和肌肉出血多见于凝血功能异常而非血小板减少；针尖大小出血点成批出现于头部和胸部，不会反复出现，多由分娩时静脉压暂时升高所致，血小板计数正常，对于新生儿血小板减少症多数为自限性的，如果不发生颅内出血，预后良好。本文就1例新生儿肺炎伴新生儿血小板减少患儿如何升高血小板进行分析讨论，探讨儿科临床药师的工作切入点。
1. 病例介绍
患儿，男，胎龄30+2周，2017.08.25 因“生后呼吸促31分钟”入院。该儿其母 “重度子痫前期”，出生羊水清，Apgar评分8分-9分，出生体重1050克，生后出现呼吸促、不规则，伴呻吟，肤欠红，精神可，直入NICU。其母定期产检，孕30周因“全身浮肿5天”入院，血压160/105mmHg，无胎膜早破，入院降压对症治疗，合并胸腹水，尿蛋白+++，白蛋白24.5g/L，孕母产前无发热，已予地塞米松促肺成熟，产前血象：WBC 10.44*10^9/L，N% 68%，L% 24%。
入院查体：T 35.5℃，P 120次/分，R 62次/分，BP 59/15mmHg，神清，早产儿貌，肤欠红，口周发绀，刺激后哭声畅，呼吸不规则，伴呻吟、吐沫，胸廓略饱满，吸气性三凹征阳性，双肺呼吸音粗，未及罗音，心音可，腹软、不胀，脐带结扎，四肢肌张力低，拥抱反射弱，无水肿及硬肿，指甲未达指尖。
2. 诊疗经过
患儿入院诊断为新生儿肺炎，入院后完善相关检查。8月25日，予磺苄西林抗感染。8月28日，患儿nCPAP吸氧下，自主呼吸欠规则，血象CRP 24mg/L，考虑感染加重，予头孢哌酮钠舒巴坦钠联合磺苄西林抗感染。9月8日，患儿出现心率快，200次/分左右，呼吸欠规则，屏气1次，刺激后恢复，精神软，皮肤略苍白，胸腹平片示两肺纹理较前增多模糊，肺野内有少许小淡薄片絮状渗出灶，血象示PLT 27*10^9/L，HB 122g/L，PCT4.1μg/L，CRP 103mg/L，考虑继发感染，美罗培南联合利奈唑胺抗感染，静脉丙种球蛋白提高免疫力，血浆支持。9月9日，血培养肺炎克雷伯菌，血象示PLT 40*10^9/L，HB 95g/L，CRP 24mg/L，较前好转。9月12日，血象示PLT 83*10^9/L，HB 101g/L，CRP 6mg/L，脑脊液常规白细胞计数27*10^6/L，“新生儿化脓性脑膜炎”诊断明确，美罗培南加倍。9月13日，输悬浮红细胞纠正贫血。9月14日，血象基本正常。10月12日，治疗49天，纠正胎龄37+1周，体重1.89kg，患儿精神反应好，呼吸平，进奶好，准予出院。
3. 讨论分析
3.1 多种原因诱发新生儿血小板减少症
以《新生儿血小板减少症的病因及临床特点》[3]为依据，NT属于一种多发于新生儿群体中的出血性疾病，通常情况下，多数患儿的出血症状并不显著，以皮肤出血点或紫癜为主要临床症状，极易被患儿家长所忽视，若血小板减少的情况较为严重，则可能导致产生多种重型合并症，比如肺出血、颅内出血，是诱发新生儿死亡的主要原因。相较于足月儿，NT的发病率在早产儿中显著较高，分析原因主要是由于早产儿免疫地较低，极易感染多种疾病，且易并发出现多种系统并发症。与此同时，因为早产儿血小板生成素水平较低和调节能力较差。
NT的发病原因较为复杂，普遍诱发NT的原因主要是因为感染，其中细菌感染是导致NT的主要原因。早产儿出生后，细菌感染仍是非免疫性血小板减少及晚发性血小板减少产生的主要原因，通常情况下，因为细菌感染导致的血小板减少病情较轻，同时患者病情较快，其原因主要是由于现今临床中感染诱发血小板减少的认识程度及抗感染水平的持续提升。此外，虽然宫内TORCH 感染概率较低，但同样是诱发血小板减少的病因，所以病毒对骨髓巨核细胞产生血小板可产生直接影响，同时可能导致单核-巨噬细胞系统增生，加剧了血小板破坏。若发生宫内TORCH 感染的情况下，血小板减少发生时间早，且血小板下降程度重。
患儿出现红细胞增多症和围生期缺氧后，可抑制骨髓巨核细胞系统，提升血液黏度，促使血小板聚集，继而导致血小板大量活化消耗，并破坏增多，最终导致出现NT。
有研究指出，早发性血小板减少是导致新生儿窒息的一个重要原因，这类患儿病情普遍较轻，且可取得良好预后效果。
该患儿早产儿；极低体重儿；小于胎龄儿；其母重度子痫前期；病程中发生屏气1次，有缺氧史；血培养肺炎克雷伯菌；脑脊液生化白细胞计数偏高。这些都可引发新生儿血小板减少，往往多种病因相互交错。
3.2 丙种球蛋白治疗新生儿血小板减少症的效果
根据《不同剂量丙种球蛋白治疗新生儿血小板减少症65例》[4]，对NT实施治疗时，将常规治疗为基础，并应用IVIG，可取得显著临床治疗效果，分析原因：IVIG的作用机制主要是封闭单核-巨噬细胞表面的Fc受体对自身抗体的激活作用可产生抑制作用，与此同时，可增加抑制性T 淋巴细胞的免疫调节作用，并反馈性抑制人体免疫调节功能的出现，提升血液内IgG 水平，继而中和病原体释放的毒，继而改善患者的临床症状和体征。所以在临床中多将其应用在出血症状较重、PLT 较低的重症患者中，可减少重型并发症的出现，比如颅内出血。研究显示，使用IVIG发生严重出血者明显低于未使用者。
大剂量组IVIG 1 g /( kg·d ) *2 d；小剂量组IVIG 400 mg/( kg·d) * 3-5 d；PLT ＜ 20*10^9/L者必要时同时输注同型血小板治疗，重度贫血者输注浓缩红细胞以纠正贫血。研究显示，大剂量组与小剂量组在升高PLT方面无统计学意义。药师认为，近年相关文献多推荐 1 g /( kg·d )，可能大剂量IVIG能迅速提高IgG水平，快速封闭抗体，效果更优。该患儿IVIG 1 g /( kg·d ) *1 d，复查血象较前升高。
3.3 血液制品用于新生儿血小板减少症
血浆可提供凝血因子，成分包括：1U/ml各种凝血因子，钠160-170mEq/L和钾3.5-5.5mEq/L，所有的血浆蛋白和抗体。适应症：纠正凝血因子缺乏所致的凝血功能异常；已证实或怀疑DIC。需注意的是，尽管血浆经常作为新生儿败血症的辅助治疗方法，但很少有研究证实其有效性；对血小板减少的新生儿盲目应用血浆没有指征，除非证明确实存在DIC。
浓缩红细胞目的是保证组织足够的氧合以及治疗具有临床症状的贫血。红细胞输注指征目前仍存在争议，有专家认为考虑到输血的不良风险，应采取严格的输血指征。根据红细胞比容或血红蛋白以及机械通气和贫血症状综合考虑，是否达输血指征。需注意的是，对晶体液输注无反应的低血压，败血症休克，NEC等大型外科手术期间或恢复期可适当放宽指征；需多次输血的患儿，最好输注同一供者血液。
通过单采血液成分收集的血小板可用于新生儿输注。每50ml含血小板50*10^9/L，由于血小板在室温下贮存超过5天，不稳定的凝血因子Ⅴ和Ⅷ水平很低。血小板的输注在新生儿重症监护病房中的应用多数为预防性输血，如血小板<5万、无出血症状的患儿，特别是血小板<3万者更多。目前研究没有发现对血小板减少的早产儿输注血小板可以减少IVH的发生和改善神经发育结局。血小板减少的新生儿输注血小板的死亡危险性反而较没有输注血小板者增加10倍，血小板输注的不确定性使得人们探索其他的血小板减少的治疗方法。每个医院血小板输注指征不同，需根据血小板数量、有无出血等临床情况，综合分析，是否有必要使用。
该患儿因PLT 27*10^9/L，输血浆支持；后因HB、PLT偏低，输注悬浮红细胞，防止贫血，药师认为，血液制品的使用应当权衡利弊，综合考虑患儿的临床体征以及实际情况。
4. 小结
本例患儿为新生儿肺炎伴新生儿血小板减少症，PLT、HB偏低，CRP、PCT升高，血培养肺炎克雷伯菌，脑脊液生化白细胞计数偏高，抗感染同时予IVIG、血浆、红细胞支持后，患儿实验室指标逐渐好转，临床生命体征平稳，体温可，呼吸规则，吃奶吸吮良好。临床药师需考虑多项因素予以综合考虑，比如年龄、病程、流行病学等。与此同时，积极追踪实验室检查指标，查阅相关指南及文献，对病例进行分析，积极参与临床工作。在此过程中，熟悉了升高血小板的治疗方案以及应开展的药学监护。
参考文献：
[1]Christensen RD.Platelet transfusion in the neonatal intensive care unit: benefits,risks,alternatives.Neonatology,2011,100:311-318.
[2]周文浩,程国强等.新生儿疾病速查[M]. 北京:人民卫生出版社, 2014:157-163.
[3]张晓蕊,曾超美等. 新生儿血小板减少症的病因及临床特点.实用儿科临床杂志 [J], 2011; 26(02):108-110．
[4]黄梅,何炎志等.不同剂量丙种球蛋白治疗新生儿血小板减少症65例.中国药业[J], 2014; 23(09):90-91.
[5]周文浩,程国强.早产儿临床管理实践[M]. 北京:人民卫生出版社, 2016:331-332.