靳永伟1 张力为1通信作者 徐亮亮2 陈存存2 钱俊锴2 周明杰2 陈志祥2 闫晓刚2 车勇2 王先化3
（1新疆医科大学第一临床医学院；新疆乌鲁木齐 830011；2新疆维吾尔自治区胸科医院胸外科，新疆乌鲁木齐830049；3新疆维吾尔自治区昌吉州疾病预防控制中心；新疆昌吉831100）
【摘要】： 目的 通过对胸壁结核术中组织标本行RNA恒温扩检测技术（TB-SAT）联合实时荧光PCR溶解曲线耐药检测技术(MMCA)结果的研究，探讨该检测技术在胸壁结核临床治疗的中的价值和意义。方法 回顾分析2016年3月至2019年6月于新疆维吾尔自治区胸科医院行手术治疗的174例胸壁结核患者，选取2017年10月之后的87例患者为试验组，术中行TB-SAT联合MMCA技术，阴性结果则按照常规抗结核治疗原则治疗。选取2017年10月之前未行此检测的87例患者为对照组，术后按照常规抗结核治疗原则治疗。结果 实验组87例胸壁结核患者，组织标本行TB-SAT技术和MMCA技术结果阳性患者55例（63.2%）。其中异烟肼（INH）、利福平(RFP)均敏感患者44例（50.6%），耐药结核菌感染者11例（12.6%），INH单耐药患者7例（8%），RFP耐药患者2例（2.3%），INH、RFP均耐药患者2例（2.3%）。试验组术后复发1例（1.1%），经二次手术治疗后痊愈。对照组87例胸壁结核患者，术后复发3例（3.4%），经二次手术治疗后痊愈。结论 胸壁结核患者术中组织标本行TB-SAT联合MMCA技术可指导抗结核药物治疗。
【关键词】：胸壁结核；RNA恒温扩检测技术；联合实时荧光PCR溶解曲线耐药检测技术
基金项目：国家卫生健康委医药卫生科技发展研究中心项目（WA2020RW27）。
胸壁结核是一种常见的胸壁良性疾病，其发病率占总结核病的1%～2%[1-2]。实际临床工作中，关于胸壁结核术后并发症和结核复发的报道很多[3]。术后有效的抗结核药物治疗对于提高胸壁结核治疗效果起到很重要的作用。目前临床检测结核分枝杆菌（MTB）采用涂片法和培养法存在特异度低或检测时长较长等缺点，即使采用快速培养仪也需要1-6周时间。近来随着实验室技术的发展，RNA恒温扩检测技术（TB-SAT）联合实时荧光PCR溶解曲线耐药检测技术(MMCA)的开展缩短了对异烟肼和利福平耐药性的判断。
TB-SAT是以MTB特异的16srRNA为检测靶标，通过恒温RNA扩增技术扩增靶标片段，荧光标记的探针与靶标片段的扩增产物杂交后释放荧光信号。MMCA技术是一种简单快速的PCR检测技术，其主要检测原理为耐药基因突变会导致DNA双链的结合力下降，从而导致相应的DNA熔解温度（Tm值）下降，而突变型基因因为结合能力下降导致Tm值发生变化，如果发现耐药相关基因突变，可判断为对应药物耐药[3]。TB-SAT技术联合MMCA技术指导胸壁结核术后抗结核药物治疗的研究报道较少。现回顾分析新疆维吾尔自治区胸科医院174例胸壁结核患者术后治愈及复发情况，探讨临床价值。
1资料和方法
1.1研究对象：回顾分析2016年3月至2019年6月共计174例行手术治疗的胸壁结核患者，选取2017年10月之前的87例患者为对照组，选取2017年10月至2019年6月至的87例胸壁结核患者为试验组。
1.2入组标准：
经手术治疗病理确诊胸壁结核的患者，排除胸壁肿瘤及确诊的其他非结核良性疾病
1.3手术方法
选择经手术治疗后确诊胸壁结核的患者入组，手术方式采取胸壁结核脓肿病灶清除术，切除范围超过脓肿边界，合并皮肤破损或窦道者一并切除，术中探查病变侵犯肋骨、胸骨者则行肋骨、胸骨部分切除术；病变侵及胸膜或肺组织者，则追加胸膜剥脱术或肺部分切除术。切口均采取一期缝合，缺损较大者采取背阔肌或胸大肌肌瓣填塞消灭残腔，胸壁切口最低位放置负压引流管，术区胸带加压包扎2-3周。
1.4药物治疗
根据TB-SAT技术和MMCA技术结果，按照耐药结核病诊疗指南给予耐药方案治疗，常规标准治疗方案疗程18-24个月，短程标准治疗方案疗程9-12个月。单耐INH者推荐治疗方案：6-9R-Z-E-LFX。RFP耐药结核推荐以下治疗方案，方案一：6Lfx(Mfx)-Bdq(Lzd)-Cfz-Cs-Z(E,Pto)/12-14Lfx(Mfx)-Cfz-Cs-Z(E,Pto)，方案二：6Mfx(Lfx)-Cfz-Cs-Am(Cm)-Pto(E,Z)/12-14 Mfx(Lfx)-Cfz-Cs--Pto(E,Z)。
检测结果提示无耐药者及对照组病例均按照常规抗结核治疗原则治疗，强化期给予HRZE，巩固期给予HRE，初治患者强化期2-3个月，巩固期7-10个月。复治患者强化期3-5个月，巩固期9-12个月。
1.5 实验方法：
试验组患者术中切除病灶后，无菌条件下采集胸壁结核脓肿的组织标本进行TB-SAT联合MMCA技术，检测结果提示耐药者，按照耐药结核诊疗指南治疗，疗程18-24个月。检测结果提示无耐药者及对照组病例，均按照常规抗结核治疗原则治疗。通过术后随访统计两组患者的临床治疗效果，分析该检测技术在胸壁结核诊治中的临床价值。
1.6 统计学方法
通过人口统计学和临床变量对患者进行分类，其中分类变量使用卡方检验，连续变量使用单因素方差分析（ANOVA）检验，以此评估各组患者的特征差异。
2.结果
2.1两组患者一般资料及合并症情况
174例胸壁结核患者中，试验组87例，其中男性44例（50.6%），女性43例（49.4%），年龄36.5岁±15.2岁。其中汉族34例（39.1%），维吾尔族35例（40.2%），哈萨克族9例（10.3%），蒙古族2例（2.3%），回族7例（8.1%）。对照组87例，其中男性44例（50.6%），女性43例（49.4%），年龄38.4岁±18.7岁。其中汉族34例（39.1%），维吾尔族35例（40.2%），哈萨克族10例（11.5%），蒙古族1例（1.1%），回族7例（8.1%）。174例患者中单纯胸壁结核患者53例（30.5%），合并肺结核者100例（57.5%），合并结核性胸膜炎者82例(47.1%)，合并高血压、糖尿病等慢性基础疾病者23例(13.2%)（表1）。两组患者一般资料分配无差异。
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2.2 实验组TB-SAT技术和MMCA技术结果
实验组87例胸壁结核患者，TB-SAT技术和MMCA技术结果阳性患者55例（63.2%）。其中INH、RFP均敏感患者44例（50.6%），耐药患者11例（12.6%），INH单耐药患者7例（8%），RFP单耐药患者2例（2.3%），INH、RFP均耐药患者2例（2.3%）。其中单纯胸壁结核患者1例，耐药率为7.1%，合并肺结核患者2例，耐药率9.1%，合并胸膜炎3例，耐药率为15%，合并肺结核、结核性胸膜炎患者5例，耐药率为16.1%（表2）。
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2.3实验组耐药患者术前、术后用药情况
实验组11例耐药患者中，术前初治方案，术后调整为耐药方案的分别有6例、2例，术前复治方案，术后调整耐药方案的分别有1例、2例（表3）。
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2.4 复发及治愈情况
试验组中复发1例（1.1%），为再发胸壁结核脓肿，经二次手术后痊愈。该患者既往有肺结核病史2年，曾因抗结核药物不良反应反复停药4次，术后3个月复发。对照组中复发3例（3.4%），均经二次手术治疗后痊愈。其中2例患者因术后反复出现药物性肝损害，无法规律服药，分别于术后3个月、4个月复发。统计实验组与对照组术后复发率、治愈率，P＞0.05，无统计学差异。
3.讨论
3.1 胸壁结核患者特点
本组174例胸壁结核患者中单纯胸壁结核患者53例，合并肺结核者有100例，合并结核性胸膜炎者有82例，合并肺结核或胸膜炎的比例达到69.5%，可见感染结核性胸膜炎、肺结核也是胸壁结核发病的一个重要原因。
3.2胸壁结核手术方式
关于胸壁结核术后并发症和结核复发的报道很多，其中病灶清除不彻底被认为是复发最重要的原因[3]。本组病例中胸壁结核病灶清除术仍是主要术式，实验组中有33例（37.9%）患者采用联合术式，因此，胸壁结核患者要视情况采取多种术式联合，才能做到彻底清除病灶。
3.3胸壁结核耐药问题
术中组织标本行TB-SAT联合MMCA技术快速了解耐药情况至关重要。实验组中，检测结果阳性率为63.2%，总体耐药结核菌检出率为12.6%，其中INH单耐药在耐药病例中比例偏高。胸壁结核合并胸膜炎、肺结核的耐药结核菌检出率分别为15.0%、16.1%。因此，这类人群也是行TB-SAT技术和MMCA技术的重点对象。在实验组55例检测阳性的患者中有44例（80%）为INH、RFP敏感，其中有19例患者术前术后无需调整治疗方案，避免了经验性给予耐药方案治疗，减少了患者经济负担及医疗资源浪费。因此，术中组织标本联合行TB-SAT和MMCA技术能够快速准确发现耐药结核患者，早期指导术后规范化的抗结核治疗，降低耐药率。
参考文献：
[1].Garcia S，Combalia A，Serra A，et a1．Unusual locations of osteoarticular tuberculosis[J]．Arch Orthop Trauma Surg，1997，116：321-323．
[2].Teo TH，Ho GH，Chaturverdi A，et a1．Tuberculosis of the chestwall：unusual presentation as a breast lump[J]．Singapore Med J，2009，50：97-99．
[3]金锋,王成,刘景亮,等．外科治疗复发性胸壁结核61例报告[J]．中国现代医学杂志，2006，16：2542-2543．