摘要 目的：探讨保留乳头乳晕皮下腺体切除即时假体重建在乳腺癌中的应用价值。方法：纳入2016年10月到2020年4月在梅州市人民医院乳腺外科治疗的31例乳腺癌患者，术后3个月进行美学评价，总结手术时间、失血量、引流时间、术后开始辅助化疗时间、手术并发症、预后情况等。结果：术后3个月美学评价优良率达到90%。手术时间（199.58±43.28）min、失血量（37.42±26.07）ml、引流时间（11.23±5.35）、术后开始辅助化疗时间（27.35±6.44）d。出现手术并发症11例，10例为轻症并发症，1例假体植入失败，成功率达96.7%。中位随访9.5个月，无局部复发、远处转移病例。结论：在较早期乳腺癌患者中实施保留乳头乳晕皮下腺体切除即时假体乳房重建，简单易行，乳房美学评价优良率高，并发症可控，手术时间、失血量、引流时间在可接受范围，值得临床推广。
关键词 保留乳头乳晕、皮下、即时假体重建、乳腺癌
乳腺癌是世界范围内女性发病率最高的恶性肿瘤[1]，发病率逐年上升并有年轻化趋势。国内在乳腺癌手术治疗中，多采用改良根治或单纯乳房切除术，保乳率仅为10%[2]。切乳术后胸壁巨大的疤痕严重影响患者的生存质量。随着经济社会的发展，越来越来的乳腺癌患者希望在根治肿瘤的同时，能保留完美乳房。
乳房重建是恢复其乳房外形的主要手段。在乳房切除术后，胸大肌深面直接植入假体即时乳房重建越来越多。这类手术的最佳人选是：希望保持与术前近似大小的乳房，并且强烈希望一次手术完成乳房切除和乳房重建。
乳头乳晕对乳房外观极其重要，多项研究表明，保留乳头乳晕皮下腺体切除（NSM）与传统单纯乳房切除具有相似的无病生存率，但有更好的美容效果及生存质量[3-5]。
我院针对乳腺癌术后有重建意愿的31例患者进行保留乳头乳晕皮下腺体切除即时假体重建研究，取得了较为显著的成效。现将经验和疗效报道如下。
1.资料与方法
1.1资料
患者均为女性，29-57岁，平均年龄（43.71±7.73）岁。左侧乳腺癌18例，右侧乳腺癌12例，双侧乳腺癌1例。TNM分期：0期6例，I期14例，Ⅱ期10例，ⅢA期1例。病理类型：导管原位癌6例，浸润性导管癌/小叶癌22例，浸润性特殊癌3例。转移淋巴结数目：0枚26例，1-3枚4例，≥4枚1例。分子分型：LuminalA型8例，Luminal B Her-2阴性型9例，Luminal B Her-2阳性型2例，ERBB2+型 2例，Basal-like型4例。
1.2病例选择标准 入选标准：
1、患者知情同意 2、术前空芯针穿刺确诊乳腺癌，临床分期为TisN0M0至cT1~2N0M0；3、非乳头乳晕区肿瘤，无乳头内陷、溢液，距离乳头＞2cm；4、磁共振提示肿瘤未侵犯皮肤、胸大肌筋膜；5、既往无腋窝手术史及放疗史；6、乳腺轻中度下垂或不下垂；7、不适合或不接受保乳手术的乳腺癌患者；8、年龄≤60岁。排除标准：1、重要脏器有器质性疾患，不能耐受手术者；2、患严重糖尿病者；3、未成年患者；4、对手术效果有不切实际要求者；5、正在妊娠或哺乳者；6、乳房重度下垂。
1.3手术方法
1.3.1术前标记 患者术前站立位标记双侧乳房下皱襞、前正中线，自然状态下的乳房下皱襞位置可能是不对称的，外科医生在乳房重建需要尝试纠正不对称的下皱襞；平卧位标记乳房切除范围，胸骨旁1cm作为游离的边界，健侧乳房向头侧推挤，可得到乳房上缘位置，作为假体重建乳房上界。
1.3.2 麻醉方式及体位 均采用插管全麻，患者取仰卧位，垫高患侧肩部，双上肢外展90°，患侧上肢消毒至肘部，无菌布包裹右上臂，健侧乳房需消毒并外露，左上肢固定在托手架。术中可摇高手术床观察双乳房对称性。
1.3.3 切口选择 选用下外侧乳房下皱襞切口或外侧象限放射状切口（见图1）。
1.3.4 手术过程 先在患侧腋窝行前哨淋巴结活检，前哨淋巴结术中冰冻病理阳性者需行腋窝淋巴结清扫。接着行乳房皮下腺体切除术（见图2），根据设计好的切口逐层切开皮肤、皮下组织，游离皮瓣，保留适当的脂肪厚度（约0.5-1cm）、保留乳头乳晕及其后方约3mm薄层组织，防止乳头血供遭到破坏，导致术后乳头发黑甚至坏死。乳头后方腺体送冷冻病理，阳性者切除乳头。根据术前划线确定腺体切除范围，切除乳房腺体时保留胸大肌筋膜的完整性。剥离胸大肌筋膜时将胸大肌筋膜自胸骨旁及锁骨下向下、外侧游离，使胸大肌筋膜与背阔肌筋膜及其表面的脂肪组织连为一体，并成为一个完整的、覆盖假体外侧缘的结构。游离胸大小肌隙时注意保护胸肌神经。切断大部分或全部胸大肌起点。容纳假体的腔隙制作完毕后，放置引流管，确定合适的假体，假体予庆大霉素稀释液浸泡后植入胸大小肌间隙，摇高手术床45°-60°，调整假体位置，最后将游离胸大肌筋膜与胸大肌断断缝合，牢固包裹假体（见图3），留置引流关闭切口。
.png)
图3、保留完整胸大肌筋膜包裹假体 图4、植入硅胶假体
图5、右侧乳腺癌保留乳头乳晕皮下腺体切除即时硅胶假体乳房重建术前及术后3个月，乳房切口位于右侧乳房9点方向
.png)
1.3.5 术后处理 术后创面加压包扎，乳头外露，引流管连续3天＜20ml拔除引流管，拔除引流管后佩戴重建乳房塑形内衣3个月。
1.3.6观察指标 对手术时间，失血量、术后引流时间、术后开始辅助化疗时间、术后并发症、预后等指标进行评估。术后3个月进行重建乳房美学评价，采用Harris评价表：1）优秀：重建乳房与健侧乳房外观、大小基本一致，患者非常满意；2）良好：重建乳房与健测乳房外观、大小位置近乎一致，着装后外观无明显差别，患者比较满意；3）一般：重建乳房与健侧乳房外观、大小不对称，着装后外观差别明显，患者不满意；4）差：重建乳房严重变形。
1.4 随访 截止2020年7月。随访方式包括查阅住院/门诊病历、电话/门诊随访等。
2.结果
2.1手术结果、术后并发症 31例患者均顺利完成手术，术中手术时间（199.58±43.28）min、失血量（37.42±26.07）ml，术后引流时间（11.23±5.35）、术后开始辅助化疗时间（27.35±6.44）d。均可在接受范围内。术后均接受规范治疗。术后出现手术并发症11例（35.5%），多为轻症：其中5例出现乳头乳晕轻度缺血，表皮脱落后愈合；3例出现血清肿，予多次穿刺抽液后痊愈；2例出现皮肤波纹现象，此类并发症尚无解决办法；1例术后切口裂开，再次缝合后愈合；仅1例出现切口愈合不良，清创后未能愈合，取出假体。
2.2美学评价比较 31例患者中1例患者假体外露取出，未参与美学评价，另30例患者美学评价优秀14例，良好13例，优良率达到90%，3例患者美学评价一般，原因有早期开展时手术技巧不成熟、选择假体不合适等相关。
2.3 预后情况 31例患者均获得随访，随访3-44个月，中位随访9个月。随访期间，无局部复发及远处转移。考虑与入选病例分期较早、随访时间较短相关，需要进一步的随访。
3.讨论
假体乳房重建术是欧美国家最常见的乳房重建方式，假体重建占所有乳房重建的 37%~61%[6]。大量临床研究[7-9]证实假体乳房再造的安全性，未见与假体相关的肿瘤局部复发与远处转移。我国女性乳房中等，可行保留乳头乳晕皮下腺体切除患者，行假体重建可获得较好的美容外观。植入物重建在临床应用中有以下优点：（1）即时重建[10][11]，患者不必经历失去乳房的痛苦，免去二次手术的创伤，；（2）创伤较小，无需损伤背部或腹部脂肪肌肉组织。（3）手术难度较自体皮瓣低，手术时间短、术后恢复快；（4）根据患者乳房大小，可选取不同型号硅胶假体进行重建，满足大部分患者的需求。
保留乳头乳晕复合体（NAC）对乳腺癌患者乳房重建的美容效果及术后生存质量有重要意义。多项研究认为[12][13]，乳头累及率与肿瘤大小（T3）、肿瘤与乳晕的距离（<2 cm）、阳性淋巴结数以及临床怀疑乳头受累等因素有关。本次研究所选择的病例肿瘤均小于5cm，且距离乳晕均大于2cm，术中乳头下方组织送冰冻确定无癌残留是保留乳头乳晕复合体的关键。随访过程中，无病例出现乳头乳晕复发。
对于乳腺癌患者，因兼顾行保留乳头乳晕的皮下腺体切除，笔者建议的切口主要是外侧象限放射状切口、乳房下皱襞切口。外侧象限放射状切口：适合所有类型的乳房，切口较长，暴露方便，腺体切除容易，分离腔隙、胸大肌筋膜也容易获取，止血简单，术后文胸可完整遮盖疤痕。乳房下皱襞切口：适合有中度及以上下垂的乳房，此类乳房术后疤痕隐蔽，分离胸大肌筋膜、胸大肌后方间隙也容易，放置假体容易。缺点是内上象限的腺体切除时操作存在一定困难，出血时不易暴露止血。对于小乳房患者，乳房下皱襞会留有明显的瘢痕。另外，乳头乳晕的血管来自于乳晕周围真皮血管网和其下方腺体深部血管，行皮下腺体切除相当于将乳头乳晕下方血供完全破坏，仅剩余乳晕周围血管网供血。文献 [14-16] 报道保留乳头乳晕的乳房切除术后乳头完全坏死率3.5%~7.9%，部分坏死率 5.3%~13%，本研究中，术后无乳头坏死病例，5例出现乳头乳晕轻度缺血，占比16%，与文献报道接近。基于手术易操作性、减少乳头乳晕坏死率，笔者建议首选外侧象限放射状切口或下皱襞切口，避免选用乳晕切口。
对于行乳腺皮下腺体切除术后联合假体重建的患者，组织覆盖面仅剩下皮肤及少量皮下脂肪，假体植入推荐的层次是胸大肌深面，这样术后并发症（假体移位、包膜挛缩等）出现的概率更小，且手感更佳。由于离断的胸大肌往往不能完全覆盖假体，需要寻找“第二平面”覆盖假体，国内外目前多使用专用补片或脱细胞真皮（ADM），但是补片或ADM存在价格偏高、异物排斥、感染、术后疼痛等风险。本研究游离胸大肌筋膜作为“第二平面”完整覆盖假体，无需承担补片费用且无异物反应。本组患者术后未出现包膜挛缩、假体移位，但出现2例皮肤波纹现象，考虑皮瓣分离时切除皮瓣过薄，我们建议在保证肿瘤切除干净前提下适当保留脂肪厚度。
本次研究中，假体外露1例，经清创缝合后仍未能愈合，原因分析有假体尺寸选择过大、切口愈合不良等，为挽救假体，可尝试更换为扩张囊二期假体植入或背阔肌覆盖。
当然，假体乳房重建不能解决乳房的所有问题，如中重度以上的乳房下垂、胸廓及乳房不对称、乳头外扩或(和)不对称、乳沟过宽等问题，仅通过假体重建手术是难以得到彻底解决的。必须充分沟通让患者认识到：没有两侧完全对称的乳房，也没有任何手术方法能够使两侧乳房完全对称。乳房重建手术不是重新定位乳房位置，也不能重新定位乳头位置，术前也无法准确预测术后乳房的形状、位置和手感。
本研究仍有不足的地方包括病例数量较少、随访时间较短，未与自体组织皮瓣乳房重建对照研究，后续需要增加病例数、延长随访时间、增加自体组织皮瓣对照组等。
综上，保留乳头乳晕皮下腺体切除联合假体植入乳房重建可显著改善乳房外观，提高乳腺癌患者生存质量。方法相对简单、创伤小、安全性高，在严格把控适应症的前提下值得推广、应用。
参考文献：
[1]Bray F,Ferlay J,et al.Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries.CA Cancer J Clin.2018 Sep 12. doi: 10.3322/caac.21492.
[2]Li J, ZHANG B N FAN J H et al A nation-wide multicenter 10-year(1999-2008)retrospective clinical epidemiological study of female breast cancer in China MC Cancer, 2011.11:364.
[3］ Mota BS，Riera R，Ricci MD，et al． Nipple-and areola-sparing mastectomy for the treatment of breast cancer［J］． Cochrane Data- base Syst Rev，2016，11: CD008932．
［4］ Rossi C，Mingozzi M，Curcio A，et al． Nipple areola complex sparing mastectomy［J］． Gland Surg，2015，4( 6) : 528-540．
［5］ González EG，Rancati AO． Skin-sparing mastectomy［J］． Gland Surg，2015，4( 6) : 541-553．
[6]6Albornoz CR, Bach PB, Pusic AL, et al. The influence of sociodemographic factors and hospital characteristics on the method of breast reconstruction, including microsurgery: a US population-based study[J]. Plast Reconstr Surg,2012,129(5):1071-1079.
[7]翟欢,张亚男,胡浩霖,等.乳腺癌腺体全切除联合一期乳房重建手术的评估及实施 [J].中国普通外科杂志,2012, 21(5):619-621.
[8]MAALOUF C, BOU-MERHI J, KARAM E, et al.The impact of autologous breast reconstruction using DIEP tlap on the oncologic eficacy OT radiation therapy].Ann Chir Plast Esthet, 2017,62(6):630-636.
[9]杜稼苓,王颖,路选,等.术后即刻硅胶假体乳房再造在保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术中的应用 [J]. 中华内分泌外科杂志 ,2011, 5(6):380-382.
[10]陈力,孔祥溢,王翔宇,方仪,王靖.乳腺癌术后即刻背阔肌肌皮瓣/肌瓣乳房重建术研究进展[J].中华实用诊断与治疗杂志,2019,33(08):768-771.
[11] Filip CI,Jecan CR,Raducu L, Neagu TP,Florescu IP. Immediate Versus Delayed?Breast Reconstruction?for Postmastectomy Patients. Controversies and Solutions. Chirurgia (Bucur).2017 Jul-Aug;112(4):378-386.
[12]Colwell AS，Christensen JM． Nipple-sparing mastectomy and
direct-to-implant breast reconstruction［J］．Plast Ｒeconstr Surg，
2017，140( 5S): 44S-50S．
[13]Mota BS,Riera R,Ricci MD,et al．Nipple-and areola-sparing
mastectomy for the treatment of breast cancer［J］．Cochrane
Database Syst Rev，2016，1( 11) : 1-67．
[14] Sacchini V, Pinotti JA, Barros AC, et a1. Nipple-sparing mastectomy for breast cancer and risk reduction：oncologic or technical problem?[J]. J Am Coll Surg, 2006, 203(5):704-714.
[15] Petit JY, Veronesi U, Orecchia R, et a1. Nipple-sparing mastectomy in association with intra operative radiotherapy(ELIOT): a new type of mastectomy for breast cancer treatment[J]. Breast Cancer Res Treat, 2006, 96(1):47-51.
[16]姚宇锋,唐金海,龚建平,等.保留乳头乳晕复合体的乳房切除术并即刻假体植入乳房重建26例[J]. 肿瘤研究与临床,2013, 25(7):452-454.
作者简介：范苑林（1986-）男，本科学历，汉族，籍贯：广东兴宁；
职称：普通外科主治医师
研究方向：乳腺癌的个体化治疗和综合治疗；