【摘 要】 2019年起始于我国的新型冠状病毒感染（COVID-19）已经成为全球关注的重大公共卫生事件。新型冠状病毒传播途径多样，人群普遍易感，使疫情防控难度增大。因此，切断传染源，阻断传播途径，才能最大限度控制疫情的播散。医院是病人聚集的流动性场所，是疫情防控的重要环节；而护理人员在临床工作中密切接触各类病人，是感染的高危人群，也是疫情防控的中坚力量。本文通过分析与护理工作相关的COVID-19传播风险，进而提出相应的防控措施，为2019-nCoV的医院防控提供参考。
【关键词】 新型冠状病毒肺炎；眼科护理；防控措施
当前，全国各省（自治区、直辖市）、新疆生产建设兵团及国外均有确诊病例。2020年1月31日将其定为国际公共卫生紧急事件(Public Health Emergency of International Concern,PHEIC)。2020年2月11日，世界卫生组织将新型冠状病毒感染的肺炎命名为 COVID-19(Corona Virus Disease 2019)。新型冠状病毒肺炎主要经呼吸道和接触传播，气溶胶和消化道等传播途径尚待明确，在患者痰、粪便中可查出新型冠状病毒核酸阳性[1]。确诊及疑似患者虽然已经采取隔离措施，然而，由于病毒携带者仍然具有传染性，因此，人群中存在尚未排除的传染源。除了呼吸道传播以外，接触患者排泄物、分泌物、结膜、鼻粘膜及口腔黏膜等均可能发生病毒感染。疫情期间有报道提示，部分新型冠状病毒感染患者出现结膜炎，早期出现结膜充血，少量水样、稀薄粘液样分泌物，偶见小片状结膜下出血等。因此，携带病毒的飞沫和体液污染结膜上皮，可导致新型冠状病毒感染[1]。眼科护理过程中，不仅与患者近距离接触，因诊疗的需要，还经常接触患者的眼结膜及眼部泌物，护理存在感染风险。此外，眼科诊疗环境中不能确保完全排除感染或疑似患者，诊疗过程中，仍有可能发生交叉感染风险。为积极响应国家疫情防控，积极做好眼科护理防护刻不容缓。
1.分析眼科工作中存在的因素
1.1 患者因素
新型冠状病毒潜伏期的患者仍然具有传播性，密切接触潜伏期患者仍然具有感染风险。潜伏期人员可无明显异常症状，无法通过入院常规体温测量进行排查，而医院是人员流动性较大的场所，使新型冠状病毒传染源的防控难度加大，存在人群交叉感染的风险。由于眼科诊疗的特殊性，患者就诊过程中常需要进行专科检查，仪器设备往往直接接触患者下巴、额头甚至眼球，并且诊室空间较小，部分仪器如视野检查设备等还存在相对密闭空间，从而增加患者交叉感染风险。在对患者实施眼部标本、呼吸道分泌物及血标本时，同样可能发生直接接触感染。此外，对患者实施诊疗后的医疗物品以及患者的生活垃圾等都是潜在的污染源。
1.2 护士因素
当前疫情流行形势严峻，眼科就诊患者往往为病情较急并且需要紧急处理的眼科疾病。由于眼科就诊患者大多不具有呼吸道症状等高危临床指标，部分护理人员可能放松警惕，存在侥幸心理，防护意识不强，导致防护措施不严格，进行护理治疗时，若接触新型冠状病毒肺炎携带者，可发生职业暴露，并存在交叉感染风险。
1.3 环境因素
新型冠状病毒可通过多种途径传播，诊疗环境中很多媒介均可能作为传播中介。诊室空间密闭狭小增加呼吸道传播的风险；患者在不同诊室中流动，可导致病毒在不同空间播散；对患者进行检查或治疗时，接触过患者的仪器设备可能残留病毒；患者高频接触的物体表面，如床栏、床边桌、呼叫按钮、门把手等也可能携带病毒。
2.分析防护措施
2.1患者防护与管理：
2.1.1门诊患者防护
就诊过程，患者与陪同家属全程均需佩戴医用口罩，避免人群聚集，与人保持距离1m以上，并尽可能减少医院停留时间。嘱患者及家属洗手前避免接触面部及五官，就诊完毕回家后立即更换衣服并清洗消毒，用肥皂水或流动水洗手。若出现可疑症状如发热、咳嗽、咽痛、胸闷、呼吸困难、乏力、恶心呕吐、腹泻、结膜炎、肌肉酸痛等，及时就诊，并向接诊医师告知过去2周的活动史。
2.1.2 住院患者防护
把控住院指征，非急症患者暂缓住院，急诊住院患者住院期间佩戴医用口罩，办理住院前应做好问诊，初步筛查可疑患者，并给予入院前疫情防控培训，办理住院后立即完善胸片、抽血化验进一步排查。对于住院期间发现的疑似患者应立即就地单间隔离，原则上限制在隔离病房内，若确需离开隔离病房或隔离区域时，应采取相应措施防止造成交叉感染。
2.1.3 重视患者的安抚工作。疑似患者隔离期间易产生恐惧、焦虑、睡眠障碍等不良情绪，应正确评估患者心理状态类型与需求，给予患者心理调适等干预措施，提供恰当情感支持，鼓励患者树立战胜疾病的信心，提供连续的信息支持，消除不确定感和焦虑。
2.1.4 重视患者污染物品接触防控及处理。（1）采集患者眼部标本、呼吸道分泌物及血标本时，需在实施三级防护措施下实施，严格设置专人、专用工具和流程转运患者标本。（2）患者使用过的纱布、眼罩，以及患者的排泄物、分泌物、呕吐物等应有专门容器收集，并深度消毒。（3）患者生活垃圾按医疗废物处理。医疗废物严格按规定处理，使用双层包装，包装外应有明确标识并及时密封规范处置。
2.1.5眼科患者日常生活注意事项：（1）注意用眼卫生，勤洗手、勿用手揉眼，生活要有规律，避免视疲劳。（2）已确诊有眼部传染疾病患者，应了解采取眼部隔离的重要性；单眼发病者，睡觉时头偏向患侧，保护健眼免受感染；眼部用药前后，必须彻底洗手；生活用品专人专用；家人接触患者的生活用品及帮患者滴眼药水必需做好手卫生。做好手卫生和环境清洁消毒是重要的感染防控手段 [2]。（3）用药指导：遵医嘱正确用药，滴眼药水前先洗手，滴用2种以上眼药水时需间隔5分钟,滴眼药水时请勿直接滴在角膜上，以免引起眨眼反应及不适。（4）饮食应以清淡、易消化为宜。平时注意多喝开水，还要注意锻炼身体，以增强自己的身体素质，提高自身免疫及抗病能力。
2.2.护理人员防护
2.2.1.加强防控知识培训。眼科护理人员护理工程中，可能直接接触患者眼部黏膜及分泌物，增加了接触感染的风险。由于平时使用和教育偏专科性，疫情暴发后又存在忙乱、时间紧的现象，短期内培训不能完全精准掌握和提升个人防护技能[3]。
根据眼科工作特点，应当有针对性地对护理人员进行新型冠状病毒肺炎防控知识培训，例如护理人员为患者点眼药水，操作完立即手消毒或手卫生，或使用一次性手套；对患者冲洗结膜囊时要带一次性手套，避免接触感染；为患者眼部消毒换药等也要注意自我防护。培训应当严格落实并考核记录。各种培训资料可通过台帐、微信进行传阅及查看，避免现场集中培训。
2.2.2眼科门诊及病房医护人员采用一级防护，所有医务人员诊疗活动期间均应正确佩戴医用口罩，与患者密切接触的一线医护人员须佩戴一次性橡胶手套。对患者实施诊疗时，医患双方均应佩戴口罩；从事与疑似患者有密切接触的诊疗活动时，医务人员要求采取二级防护，穿戴一次性工作 帽、防护眼镜或面罩、医用防护口罩、防护服、一次性乳胶手套， 必要时穿一次性鞋套。
2.2.3. 落实病史及流行病史询问，加强疑似患者排查。门诊及住院患者均应当询问患者是否有临床阳性体征如发热、乏力、干咳、有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状，并询问是否有疫情接触史[4]：14天内是否有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史？是否有与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史？14天内是否曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者？
2.2.4门诊疑似患者应戴医用外科口罩，并按医院指定路线由首次接诊工作人员或专人护送至发热门诊进行排查。住院患者为疑似患者应戴医用外科口罩，专人诊疗与护理，限制无关医务人员的出入，请院内临床专家会诊，不能确诊的上报医院相关负责部门，由发热门诊记录相关资料，同时与定点医院联系按有关程序予以转诊。
2.2.5医护人员每次接触患者前后应当严格遵循《医务人员手卫生规范》要求，及时正确进行手卫生。接触患者的眼部黏膜、血液、体液、分泌物、 排泄物、呕吐物及污染物品时应戴清洁手套，脱手套后洗手。对患者开展有创操作时应佩戴医用外科口罩，有可能发生眼部分泌物飞溅的工作时应带防护眼镜或面罩。护理人员对患者进行静脉注射时使用留置针或安全型留置针，避免发生针刺伤。
2.2.6 护理人员如操作过程中发生患者分泌物或体内物质飞溅入眼内，可即刻用0．5％聚维酮碘冲洗结膜囊[5]。为尽量避免发生分泌物或体内物质飞溅入眼内，操作前正确评估发生事件的可能，视情况佩戴护目镜。
2.3环境与布局
2.3.1.布局：要设立相对独立区域，分为清洁区、潜在污染区和污染区，各区之间界线清楚，标识明显，避免诊疗物品在不同区域间流通，明确各区诊疗对象，避免交叉污染。对于同时暴露医患双方的的仪器设备，如眼科裂隙灯等，可在显微镜卡口处用胶片做隔离，降低呼吸道传播风险。
2.3.2.空气：重视病房空气流通，每日通风2～3 次，每次不少于30分钟。室内空气消毒在无人条件下，可选择过氧乙酸，过氧化氢和二氧化氯等消毒剂，采用超低容量喷雾法进行消毒。有条件的医疗机构可配备循环风空气消毒设备（医用）进行空气消毒。终末消毒时宜再采用3%过氧化氢喷雾进行消毒。
2.3.3.重视器械消毒防护。眼科仪器的消毒：（1）接触性检查器具，如压平眼压计的测压头、压陷式眼压计接触头、前房角镜、三面镜、眼部A超探头等，在检查时均直接接触患者的眼表和泪液，为了防止病毒通过上述检查器具引起交叉感染，应进行有效消毒。在检查前首先清洗器具，再以75%乙醇或3%过氧化氢棉球仔细擦拭至少3次后。可浸泡的器具放入10%次氯酸钠（家用漂白粉）、3%过氧化氢或70%异丙基醇中浸泡5 min后，用消毒棉球擦干后。消毒后的器具使用前均应使用生理盐水仔细清除消毒剂，以免引起角膜损伤。（2）非接触性检查器具：非接触性眼压计、检眼镜、裂隙灯等眼科非接触性检查器具，也应用75%乙醇或3%过氧化氢棉球仔细擦拭后使用。对疑似患者检查完毕后，不仅要对仪器设备进行消毒，房间需通风15分钟后方可继续使用。对于手术器械等治疗用医疗物品，使用后需送消毒供应中心处理应当按照“特殊病原体”污染的诊疗器械、器具和物品采用双层包装，密闭运送，并做好“特殊病 原体”标记。
2.3.4.物体表面、复用物品及地面的清洁与消毒。诊疗设施、设备表面以及高频接触物体表面，如床栏、床边桌、呼叫按钮、门把手、计算机等物体表面每日至少消毒2 次，遇污染随时消毒。可重复使用的器械如听诊器、输液泵、血压计等常用物品每次使用后彻底擦拭消毒；体温计每次使用后采用1000-2000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，清洗干燥后备用。地面可用1000mg/L的含氯消毒液擦拭或喷洒消毒。
3.讨论
新型冠状病毒肺炎传播力强，控制传染源，有效阻断传播链，才能早日控制疫情的发展。呼吸道传播及接触传播是本次新型冠状病毒感染最主要的传播方式。医院人员混杂，正常人、疑似患者及感染患者均有可能存在，是疫情防控的关键场所。医护人员处于疫情防控一线，密切接触各类患者，在救治患者的过程中，同样扮演者交叉感染链中的一环。因此，重视医院消毒隔离，落实各项防护措施，重视医务人员自我防护，才能有效控制疫情传播，避免造成不可控的疫情蔓延[6]。
眼部器官与患者呼吸道开口距离过近，眼科诊疗过程中，医护人员需要近距离观察患者眼睛并且开展诊疗，增加呼吸道传播及接触传播风险。临床医务人员除了重视呼吸道传播防护，严格口罩佩戴，还应避免接触传播的发生，重视从环境、患者、物品等方面进行防护，从而有效阻断其传播途径。患者的眼结膜泪液、眼分泌物可含有大量的病毒，为了落实接触传播防控，护理人员不仅要重视自我方防控，还应当对患者进行健康教育，告知其正确的隔离和防护措施，重视手卫生，并且避免直接接触眼部和周围环境，降低交叉感染风险。
参考文献
[1] Lu C W, Liu X F, Jia Z F. 2019-nCoV transmission through the ocular surface must not be ignored[J]. Lancet,2020.
[2] 王 薇，卢丹霞. 健康教育在结膜炎护理中应用方法及效果评价［J］. 今日健康 ,2015,2(6):369.
[3] 游建平，杨莎，张慧兰等. 烈性传染病个人防护装备应用研究进展[J]. 护理研究，2019，33 (4):604-607.
[4]国家卫生健康委员会办公厅. 新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）[Z]. 2020.
[5] Ahmed Y, Scott I U, Pathengay A, et al. Povidone-Iodine for Endophthalmitis Prophylaxis[J].
[6] 王丽玲，王丽娟，余超凡. 劣性传染病的消毒隔离与防护[J]. 内蒙古中医药,2011,30(01):169.