[摘 要] 目的 探讨腋窝转移性淋巴结穿刺的临床意义。方法 对超声诊断为转移性淋巴结的107例乳腺癌患者在术前对腋窝肿大淋巴结行穿刺。结果 病理证实96例为转移性淋巴结，诊断敏感性为?92.7%，特异性为?100.0%，诊断指数为?92.7%，Kappa?值为?0.764。结论 乳腺癌转移性淋巴结穿刺,对乳腺癌患者的术前治疗方案选择有重要指导意义。
[关键词] 乳腺癌；腋窝转移性淋巴结；超声穿刺；病理
乳腺癌是女性常见恶性肿瘤,占中国女性恶性肿瘤首位。乳腺癌易发生淋巴道转移，其淋巴液主要流入腋窝淋巴结，腋窝淋巴结为乳腺癌转移的第一站，术前对腋窝淋巴结转移状况的评估对临床有重要意义，其关系到肿瘤的临床分期、手术方式选择、术前化疗与否及术后治疗方案的选择[1]。术前准确判断乳腺癌患者患侧腋窝淋巴结有无癌细胞转移，可避免腋窝淋巴结清扫手术的盲目性?。
本文应用高频超声仪引导对超声诊断为腋窝转移性肿大淋巴结进行穿刺活检,并与病理结果进行对照分析,探讨乳腺癌腋窝淋巴结转移超声引导穿刺的临床应用价值。
一、?资料与方法
1.1临床资料
选取2016~2017?年我院确诊为乳腺癌并行乳腺癌根治术的患者?107?例，均为女性，年龄?36~73岁，平均?50.2?岁，分别为浸润性导管癌74?例，浸润性小叶癌?13例，导管内癌12例，髓样癌8例。所有患者术前均行彩色多普勒超声检查，对可疑的转移性淋巴结行穿刺及组织学检查。
二、仪器与方法
1.仪器：使用?Philips iU 22彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为?5~12 MHz，TSK?一次性半自动活检针（规格：18 G，90 mm），活检槽长度?9.5 mm。
2.方法：患者取仰卧位，双臂上举，充分显示双侧乳房及腋窝，必要时肩背部垫薄枕适当侧位,探头套无菌橡胶保护套，扫查腋窝肿大淋巴结。通过十字定位法行穿刺，穿刺过程无菌操作，手指轻压皮肤固定淋巴结，将穿刺引导针刺入皮下不同深度，活检针沿引导针进入肿大淋巴结表面时触动扳机，拔针后将组织条取出，不同方向取材?3?次，10%甲醛固定后送病理检查。
3．病理检查 对手术清除的乳腺癌患者腋窝淋巴结选取部分较大淋巴结和部分正常淋巴结。常规HE染色后,光镜对比观察其组织结构有无改变和血管分布情况。
三、?统计学处理
应用?SPSS 17.0?统计软件，穿刺结果与术后病理结果进行诊断一致性分析；计算诊断敏感性，特异性，约登指数。以Kappa?值>0.7表示一致性较好。
2 结果
彩色多普勒超声结合穿刺组织学诊断结果：腋窝淋巴结癌细胞阳性者89例，阴性者11例，组织样本量不足3例。术后病理诊断提示腋窝淋巴结癌细胞阳性者?96?例，阴性者11?例。超声引导下穿刺组织学诊断：假阴性7例，诊断敏感性为92.7%，特异性为?100.0%，诊断指数为?92.7%，Kappa?值为?0.764。与术后病理诊断相比较，诊断一致性较好。见表1。所有患者穿刺后均未见明显并发症。
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3 讨论
腋窝淋巴结的定性诊断对乳腺癌患者的诊断分期、治疗方案以及治疗效果的随访均有重要意义。随着超声诊断技术的发展，高频超声能够观察腋窝淋巴结的结构和血流分布，为淋巴结性质的鉴别提供可靠的诊断信息，正常淋巴结呈长椭圆形，而转移性淋巴结多呈类圆形或圆形，这是由于肿瘤细胞只局限在淋巴结内部增殖，尚未侵犯淋巴结被膜；随着肿瘤细胞的不断增多，淋巴结逐渐膨胀呈类圆形或圆形改变。Alvarez等对乳腺癌患者腋窝淋巴结的超声诊断结果进行meta分析发现，以淋巴结的形态结构进行诊断，可获得高达?96. 5%的特异性，正常淋巴结的供血动脉从淋巴门进入，随小梁分成分支，经过髓质，到达外皮质，声像图表现为类似肾脏血管分支的“门型”血流特征；当瘤细胞经输入淋巴管进入并种植于皮质的淋巴窦时其过度增殖可使皮质增厚，生成丰富扭曲的异常肿瘤血管，彩色多普勒血流成像多显示为周边型或混合型血流特征[2]。
本研究应用彩色多普勒超声同时对乳腺癌患者腋窝淋巴结进行初步筛查，同样取得了良好的效果。然而，超声诊断提供的仅是影像学大体解剖的表现，良性淋巴结也可增大到几厘米,而恶性淋巴结亦可以小到几毫米,机体对各种刺激反应性增生均可致淋巴结体积增大[3]不能作为最终判断有无转移的标准，而淋巴结手术活检固然可靠，但损伤性大，不仅给患者带来经济上负担和肉体上痛苦，而且临床难以触及的位置深的淋巴结的诊断存在一定的困难。因此本研究将上述二者的优点结合起来，在超声检测的基础上结合半自动穿刺活检针取材，对于乳腺癌患者术前有无淋巴结转移更能做出准确地诊断，尤其对距离腋脉管较近的淋巴结穿刺，诊断敏感性为92.7%，特异性为?100.0%，诊断指数为92.7%，Kappa?值为?0.764%，诊断符合率为93.5%，具有良好的临床价值。
研究表明，超声引导下穿刺准确性高，并且一次性半自动穿刺活检针可在较短时间内完成一次取材，并可多点多次取材，所取组织边缘整齐，取材完整，诊断准确性高，假阳性率低，并且取材量较大，除能满足病理诊断需要，还可以提供免疫组化和电镜检查，进一步提高组织学诊断的准确确性与细针抽吸技术取材比较有一定的优越性?可以避免细针抽吸术不能作出组织学分类,且假阴性高等弊端?。此项技术简单安全，速度快，基本能满足临床需要，但当肿瘤组织发生坏死时，细胞残核被坏死物遮盖，针吸物少，不易诊断定性，仍有假阴性结果，本次结果中?3?例取得的组织不够，假阴性7例，故在穿刺时应注意避开结节中心，改而选取略靠近边缘的实性组织取材。由于腋窝淋巴结有的位置较深，紧临腋窝大血管，因此要求操作者有熟练的操作经验和技巧，避开大血管，选择最佳进针路线和穿刺部位，通过高频超声引导下调整穿刺角度方向，设定的进针角度要以纵横?2?个切面进行观察准确测量进针深度，这样才能安全有效的达到穿刺效果，避免并发症的产生，本研究中患者无一例发生穿刺并发症。综上所述，应用彩色多普勒超声观察乳腺癌淋巴结转移区域及淋巴结回声并在此基础上行穿刺组织学检查，可对乳腺癌有无淋巴结转移及性质可做出较准确判断，为临床选择手术方案估测疗效及判断预后等多方面提供有价值信息，具有广泛的临床应用价值。
?参考文献
[1]Salhab M, Patani N, Mokbel K. Sentinel lynph node micrometastasis in human breast cancer: an update. Surg Oncol, 2011,20(4):195-206.
[2]冷振鹏，华扬.?超声在乳腺癌淋巴结检测中的应用进展.中华医学超声杂志.2010,7(1):94-97.
[3]朱建元,张超学,李俊,等.超声引导下颈部淋巴结细针穿刺细胞学
检查的准确性[Ｊ].中国超声诊断杂志,2006,7(5):326-328.