【摘 要】目的：探讨盆底康复治疗对女性盆底功能障碍性疾病的临床疗效。方法：选择2017年2月-2018年7月沈阳市妇幼保健院收治的盆底功能障碍性疾病患者100例，利用电刺激、生物反馈治疗结合盆底肌肉训练进行盆底康复治疗1个疗程后，测定盆底I类、II类肌力及阴道动态压力，并根据盆腔器官脱垂定量 （POP－Q）分度法评估盆腔器官脱垂程度，并将康复治疗前后结果进行对照分析。结果：康复治疗后手测盆底肌力及PHENIX U2盆底生物反馈治疗仪检测肌力与阴道动态压力较康复治疗前均显著提高，差异有显著性意义（P＜0.05），手诊I类、II类肌力结果评估治疗有效率均为85%，仪器检测I类、II类肌力评估治疗有效率分别为72%、68%，手诊肌力与仪器检测肌力结果具有显著性相关。治疗后阴道前后壁POP-Q评估脱垂情况较治疗前具有明显改善，差异有显著性意义（P＜0.05），子宫脱垂POP-Q评估脱垂程度差别无统计学意义（P＞0.05）。结论：电刺激、生物反馈治疗结合盆底肌肉训练可以有效提高盆底功能障碍性疾病患者的盆底肌力，并在一定程度上促进盆腔脏器脱垂的恢复。
【关键词】盆底功能障碍性疾病；盆底康复治疗；疗效分析
【中图分类号】R711.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）08-0147-02
女性的盆底是由肌肉及结缔组织构成，承托盆底器官位于在正常解剖位置，是参与维持下尿路、生殖道、下消化道等功能的重要组成部分，正常的盆底功能依赖于完整的肌肉、结缔组织和神经分布的相互复杂作用，是一个平衡的、相互关联的有机整体[1]。女性盆底功能障碍性疾病（Female Pelvic Floor Dysfunction,FPFD），是指女性盆底支持组织因退化、创伤等因素导致其支持薄弱造成的盆底功能障碍，临床上主要表现为尿液储存及排泄障碍、盆腔脏器脱垂、慢性盆腔疼痛、粪的储存及排泄障碍、性功能障碍等，并且常混合出现[2]。
目前盆底障碍性疾病的治疗有非手术治疗和手术治疗两种方法，一般轻中度的患者首选非手术治疗方案，也适用于抵触手术或无法耐受手术的患者，治疗方式包括生活方式干预性治疗、盆底康复、子宫托及药物治疗等[3]。本研究通过对比盆底康复治疗前后盆底肌力变化及阴道动态压力变化，分析治疗疗效，为预防和治疗盆底功能障碍性疾病及三级预防措施提供理论依据。
1 资料与方法
1．1研究对象 研究纳入2017年2月-2018年7月沈阳市妇幼保健院门诊收治的100例盆底功能障碍性疾病患者。调查其年龄、孕产史、既往史、最近一次分娩及新生儿情况等，纳入研究前均已取得患者的知情同意。纳入标准：轻中度盆底功能障碍性疾病的患者；排除标准：阴道活动性出血、肿瘤患者、妊娠状态、装有心脏起搏器、神经系统疾病。
1.2治疗方法
通过PHENIX盆底生物反馈治疗仪(由广州市杉山医疗器械有限公司提供)进行电刺激和生物反馈盆底康复治疗1疗程，治疗频率为每周2次，2-3天进行一次，每次治疗时间30分钟，共10—15次。治疗方法：嘱患者排空大、小便后头抬高仰卧位，将盆底生物反馈治疗仪电极探头置入阴道内，根据患者不同病情程度制订个性化盆底康复治疗方案，进行Ⅰ类肌纤维（频率8—33Hz/脉宽 320—740μs）及Ⅱ类肌纤维（频率8—33Hz/脉宽320—740μs）点刺激及生物反馈治疗，并嘱患者于治疗期间在日常生活中坚持凯格尔运动训练盆底肌肉。
1.3观察指标及评价标准
1.3.1盆底肌力测定方法：手诊肌力测定遵循国际通用的会阴肌力测试法（GRRUG）。
1.3.2盆底电生理评估方法：采用PHENIX系列神经肌肉刺激治疗仪检测纳入研究对象的盆底深层Ⅰ类肌、Ⅱ类肌肌力和阴道动态压力。由妇科医生操作仪器并评估盆底电生理功能检测结果。盆底肌纤维包括Ⅰ类肌纤维：主要分布于深层肌中，主要特点为持久性强直性收缩，不易疲劳， Ⅱ类肌纤维：主要分布于浅表肌中，主要特点为快速短暂的阶段性收缩，易疲劳[4]。检测过程中对患者进行专业指导协助检测。仪器检测盆底肌力分级遵循以下标准，见表1。
表1：仪器检测肌力
|
肌纤维类别
|
红色曲线达到黄色模块高度
|
肌力级别
|
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
I类（s）
|
40%
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
≥5
|
|
II类（次）
|
70-90%
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
≥5
|
肌力≤3级则诊断为盆底肌肉Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力降低。阴道动态压力经由放置阴道内的气囊压力探头通过压力转化器测得阴道最大收缩压力值，正常范围是80-150cmH2O。
1.3.3治疗有效率计算方法：盆底肌力：治愈：肌力检测为5级；显效，肌力升高≥2级；无效，肌力无变化。治疗有效率=治愈率+显效率。
1.4统计学分析采用SPSS 25.0进行统计学分析，治疗前后的肌力级别采用配对秩和检验，治疗有效率的比较采用卡方检验，相关性分析采用秩相关，治疗前后阴道前壁、阴道后壁、子宫等级分布的差异采用fisher确切概率法。
2 结果
2.1调查对象的基本情况和产科因素
纳入的100例研究对象，平均年龄（34.49±9.49）岁,平均体重指数（23.36±3.15）kg/m2，新生儿平均出生体重（3.35±0.36）kg，平均产次(1.23±0.42)次。
2.2治疗前后盆底肌力及治疗有效率比较
手测肌力及仪器检测肌力经配对秩和检验比较I类肌纤维和Ⅱ类肌纤维治疗前后的差异得出，Ⅰ类肌力及Ⅱ类肌力康复训练前后手测及仪器检测肌力变化均具有统计学差异（P＜0.001），使用配对t检验比较治疗前后阴道动态压力的差异，具有统计学差异（P＜0.001）见表2、表3，使用卡方检验比较两组之间有效率的差别，手诊检测I类、II类肌力评估治疗有效率高于仪器检测，见表4。使用秩相关分析两种不同检测的相关性，手测肌力与机测肌力相关性显著，见表5。
表2：盆底康复前后手测盆底肌力比较
|
|
肌力级别
|
Z
|
P-value
|
|
0
|
Ⅰ
|
Ⅱ
|
Ⅲ
|
Ⅳ
|
Ⅴ
|
|
I类肌纤维
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
治疗前
|
2
|
38
|
33
|
17
|
9
|
1
|
8.078
|
<0.001
|
|
治疗后
|
1
|
5
|
9
|
22
|
39
|
24
|
|
|
|
Ⅱ类肌纤维
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
治疗前
|
2
|
25
|
31
|
22
|
16
|
4
|
7.471
|
<0.001
|
|
治疗后
|
1
|
5
|
7
|
22
|
40
|
25
|
|
|
表3：盆底康复治疗前后仪器检测盆底肌力及阴道动态压力比较
|
|
肌力级别
|
Z/t
|
P-value
|
|
|
0
|
Ⅰ
|
Ⅱ
|
Ⅲ
|
Ⅳ
|
Ⅴ
|
|
I类肌纤维
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
治疗前
|
6
|
51
|
16
|
6
|
2
|
19
|
7.497
|
<0.001
|
|
治疗后
|
0
|
8
|
5
|
6
|
7
|
74
|
|
|
|
Ⅱ类肌纤维
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
治疗前
|
9
|
40
|
13
|
5
|
10
|
23
|
6.301
|
<0.001
|
|
治疗后
|
0
|
9
|
6
|
10
|
8
|
67
|
|
|
|
阴道动态压力
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
治疗前
|
67.81±15.16
|
2.542
|
0.013
|
|
治疗后
|
72.93±18.49
|
|
|
表4：手诊与仪器检测肌力评估治疗有效率
|
组别
|
有效
|
一般
|
无效
|
总有效率（%）
|
c2
|
P-value
|
|
I类肌纤维肌力
|
|
|
|
|
|
|
|
|
手诊
|
23
|
62
|
15
|
85
|
5.007
|
0.025
|
|
|
仪器检测
|
54
|
18
|
28
|
72
|
|
|
|
II类肌纤维肌力
|
|
|
|
|
|
|
|
|
手诊
|
15
|
70
|
15
|
85
|
8.038
|
0.005
|
|
|
仪器检测
|
46
|
22
|
32
|
68
|
|
|
表5：手诊及仪器检测盆底肌力相关性分析
|
|
相关系数r
|
P-value
|
|
治疗前
|
|
|
|
I类肌纤维
|
0.544
|
<0.001
|
|
II类肌纤维
|
0.516
|
<0.001
|
|
治疗后
|
|
|
|
I类肌纤维
|
0.502
|
<0.001
|
|
II类肌纤维
|
0.621
|
<0.001
|
2.3使用Fisher确切概率法比较治疗前后阴道前壁、阴道后壁、子宫等级分布的差异，见表6。
表6：盆底康复前后POP比较
|
组别
|
阴道前壁
|
|
阴道后壁
|
|
子宫
|
|
0
|
I
|
II
|
|
0
|
I
|
II
|
|
0
|
I
|
II
|
III
|
|
康复前
|
0
|
82
|
18
|
|
49
|
51
|
0
|
|
53
|
45
|
1
|
1
|
|
康复后
|
3
|
89
|
8
|
|
79
|
20
|
1
|
|
66
|
32
|
2
|
0
|
|
P值
|
0.023
|
|
<0.001
|
|
0.111
|
3 讨论
3.1盆底康复治疗对盆底肌力的影响
盆底电刺激及生物反馈治疗是目前较为普遍应用的非手术治疗盆底功能障碍性疾病的治疗方法，针对不同患者根据其病情程度需采用不同频率、脉宽、强度的电刺激，不同效果的生物反馈模式，并结合A3反射及场景反射的训练，达到刺激唤醒本体感受器，促进局部血液循环，促进盆底肌肉损伤的修复，增加盆底肌肌力和盆底组织弹性的目的，并可在一定程度上起到紧致阴道的作用[5]。本研究中经对比治疗前后手诊肌力和仪器检测盆底肌力及阴道动态压力的结果分析得出，盆底电刺激及生物反馈治疗配合盆底肌肉训练可以明显改善盆底肌力，增加阴道紧缩度。且本研究进行了手诊肌力评估与仪器检测盆底肌力的相关性分析，结果具有显著相关性，说明本研究中手诊肌力与仪器检测结果高度一致，使研究结果更具有说服力，进一步提示在临床工作中科学严谨的筛查对盆底治疗提供了可靠的支持和指导，具有重要作用。
3.2盆底康复治疗对盆腔器官脱垂的影响
盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP），指盆腔器官脱出于阴道内或阴道外，主要包括阴道前壁膨出、阴道后壁膨出和子宫脱垂[6]。朱岩[7]研究发现盆底功能障碍性疾病发生的相关因素非常复杂，常与患者年龄、分娩方式、BMI值、新生儿出生体重呈正相关，剖宫产可在一定程度上减少产后压力性尿失禁与盆腔器官脱垂的发生，但不能避免对盆底组织的损伤。本次研究中对比治疗前后POPQ分期发现，阴道前壁及阴道后壁膨出的治疗效果是显著的，具有统计学差异，而子宫脱垂的结果不具有统计学差异，分析原因可能是由于本研究中子宫脱垂患者的例数偏少造成的，也可能与子宫脱垂治疗的难度大有关，可适当增加患者的疗程。
女性盆底功能障碍性疾病的治疗手段在近年来发生了重大变化，随着医学研究愈发深入，更为操作简单、高效的治疗手段逐渐替代了一些技术难度高、操作复杂、复发率高的手术技术。临床医生应加强盆底保健意识，第一时间对孕产妇开展健康宣教，做好三级预防工作。FPFD的防治必须坚持预防为主、防治结合的方针，结合本课题的前期研究，沈阳市FPFD的三级预防措施可以有效预防和减少FPFD的发生，重视宣教，完善筛查，积极治疗，减少疾病给女性带来的痛苦，提高女性生活质量，减轻疾病治疗所带来的经济负担，是妇幼保健工作的重要组成部分。
参考文献
[1]刘丹, 夏志军. 女性产后盆底功能变化与干预的研究进展[J]. 实用医药杂志, 2018,35(8):760-763
[2]Yiğit Akın, Matthew Young, Muhammad Elmussareh, et al. The Novel and Minimally Invasive Treatment Modalities for Female Pelvic Floor Muscle Dysfunction; Beyond the Traditional[J]. Balkan Med J, 2018, 35(5):358-366
[3]马乐,朱兰,郎景和等.中国妇女盆底功能障碍防治项目培训教材[M]北京:中国妇女盆底功能障碍防治项目组,2009:30-32.
[4]卢霞,姚立丽,李小文. 产后盆底康复锻炼对女性盆底功能障碍性疾病的预防作用[J]. 中国妇幼保健.2018.33( 1):38-41
[5]陈玉清,裴慧慧等. 盆底康复训练对改善产后盆底肌功能的作用[J],中国康复医学杂志, 2013,3, 28(3):234-257
[6]谢幸,孔北华,段涛等.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2018:278-279.
[7]朱岩. 产后盆底功能障碍性疾病影响因素分析. 中国妇幼卫生杂志.2018.9(4)
作者简介：
温馨，(1990-)，女，辽宁沈阳，医师，硕士。
通讯作者：
李晨阳，主任医师，博士。
基金项目：
沈阳市科技计划项目（项目编号17-230-9-85）