【摘 要】目的: 探讨硅胶子宫托治疗女性盆腔器官脱垂的临床效果及生活质量改善情况。方法：对2018年1月至2019年1月使用硅胶子宫托保守治疗POP-Q评分III～Ⅳ期盆腔器官脱垂28例患者进行随访，填写盆底功能障碍问卷简表（PFDI－20），评价子宫托治疗对患者生活质量改善情况。结果：28例患者中，随访时间6-18个月，25例随访6个月以上，效果满意，持续佩戴，治疗前后PFDI-20评分为（209.53±33.24） 分和（81.53±16.74）分，两者比较差异有统计学意义。结论：子宫托可以有效改善盆腔器官脱垂患者的症状，提高生活质量，需严格适应症及禁忌症，强调个体化选择型号和大小。
【关键词】盆腔器官脱垂；子宫托；疗效；生活质量
【中图分类号】R713 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）08-0148-02
盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是中老年女性常见病，有专家预测随着人口老龄化，到2050年，POP的发生率会接近50%[1]。随着盆腔器官下降或移位将引起排尿、排便困难、下腹坠胀、局部破溃感染等一系列的症状，严重影响中老年女性的生活质量。对年老不能耐受手术或不愿手术患者，选取阴道留置子宫托是一种方便经济的治疗方式。传统子宫托多需要晨放晚取，非常麻烦，自2018年始盆底门诊开始采用可留置阴道内28天的硅胶子宫托治疗POP，取得满意效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年1月就诊于锦州市妇婴医院盆底中心并参与子宫托试戴并成功佩戴正式托的POP患者，平均年龄（46-83）岁；平均产次3.21±0.76次（0-7次）。其中以中盆腔缺陷为主的10例，以前盆腔缺陷为主的18例，伴有尿失禁25例，尿潴留1例，合并糖尿病5例，高血压7例，冠心病6例,慢性心衰2例。
1.2 纳入和排除标准
纳入标准：根据盆腔器官脱垂定量评分（POP-Q）系统进行盆腔器官脱垂分级达III-IV级；行盆腔超声检查及宫颈TCT检查正常；已出现排便异常、性生活异常、下腹及外阴坠胀不适症状；告知保守及手术等各种治疗方式并同意子宫托保守治疗并了解其风险者。排除标准：生殖道急慢性炎症，局部溃疡；宫颈癌或宫颈癌前病变者；异常阴道松弛者。
1.3 子宫托应用方法
选用江苏奥博金医药科技有限公司生产的环形、环形带膜、环形带柄的医用硅胶子宫托，每种各有1-5号，直径分别为51、57、64、70、76mm。取膀胱截石位，先行妇科内诊，手测阴道长度及阴道中上段宽度后选取合适的子宫托（首选环形带膜托），将阴唇分开，将子宫托边缘用润滑剂润滑，左手轻压阴道后壁，右手将子宫托折叠后沿阴道后壁旋转送入阴道，尽量将子宫托上极推送至宫颈下方。患者做站立、蹲起、排尿及上下楼梯等活动，持续60min，确保子宫托不脱落、能自主排尿，外阴及阴道无疼痛和压迫感觉后回家继续试戴。初次试戴时间为1-2周，期间如出现排便后脱落、不能正常排尿、尿潴留及局部疼痛、阴道炎发作等情况及时取出。更换另一型号子宫托，如无不适更换正式子宫托，嘱3-4周取下休息2-3天后继续佩戴,休息期间予雌激素药物阴道上药。试戴托期间指导患者或患者家属取放托技巧。
1.4 观察指标及随访
采用盆底功能障碍问卷-短表20（(Pelvic floor distress inventory-short form 20,PFDI-20）客观评价患者在使用子宫托前后的生活质量情况[2]。其中包括3个分量表：盆腔器官脱垂问卷 (pelvic organ prolapse distress inventory,POPDI-6)、肠道脱垂问卷(colorectal anal distress inventory 8，CARDI-8)、排尿症状问卷(urinary distress inventory 6，UDI-6)。评分标准为：患者无症状为0分，有症状但对生活质量无影响为1分，轻度影响为2分，中度影响为3分，严重影响为4分。分量表值(总量表值(0～300)：3个分量表值相加获得。评分分值越高，对生活质量影响越大。治疗后第3、6个月进行随访，记录使用时间、舒适度、并发症及处理方法。专人负责随访。
1.5 统计学方法
采用SPSS20.O 统计软件进行处理。计量资料以均数±标准差（x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数表示。P<O.05为差异有统计学意义 。
2 结果
2.1 子宫托使用情况
试戴期间，发现宫颈癌1例，3例患者因阴道异常松弛、阴道短试戴失败，建议手术治疗。28例患者试戴成功改用正式托，其中环形托3例，环形带膜托22例，环形带柄托3例。随访6-18个月。放弃用托3例，1例（环形带柄）因长期住养老院，又不能自行佩戴在3个月后放弃使用，1例（环形带膜）因外阴硬化性苔藓至取放时局部不适而在4个月后放弃改行手术治疗，1例（环形带膜）因心脏病发作放弃。长期使用的25例患者中1例出现用力排便时脱落情况、1例自觉上托后漏尿情况加重，2例患者上托出现细菌性阴道炎，局部上药后可缓解。28例患者取放子宫托的间隔时间为3-4周，平均间隔时间为3.33±2.73周。
表1、25例 PFDI- 20 问卷评分情况 比较 （分 ，
）
|
评价指标
|
治疗前
|
治疗后3个月
|
治疗后6个月
|
|
评分
|
t
|
P
|
评分
|
t
|
P
|
|
POPDI-6
|
81.35±15.09
|
55.76±14.74
|
6.066
|
＜0.001
|
30.64±9.99
|
14.06
|
＜0.001
|
|
CARDI-8
|
51.47±11.36
|
47.94±11.67
|
1.084
|
0.284
|
33.59±9.97
|
5.915
|
＜0.001
|
|
UDI-6
|
75.88±19.33
|
48.60±16.37
|
5.385
|
＜0.001
|
46.61±10.43
|
6.663
|
＜0.001
|
|
PFDI-20
|
209.53±33.24
|
137.44±28.83
|
8.192
|
＜0.001
|
81.53±16.74
|
17.196
|
＜0.001
|
2.2 子宫托类型的选择
25例戴托满一年以上的患者中，使用环形托3例，环形带膜托20例，环形带柄托2例。使用环形及环形带膜子宫托患者均可于家中自行佩戴，有1例环形带柄托的患者需定期来院由医生给予佩戴。III度子宫脱垂的年轻患者多佩戴环形托，子宫脱垂伴宫颈延长患者予环形托试戴后宫颈自环内侧脱出阴道口外，改用环形带膜托，环形及环形带膜托易脱落者可更换环形带柄托，但带柄托不适合阴道短、性生活活跃的患者，且自行取放困难。
3 讨论
POP分期III-IV期患者会出现各种排尿排便异常、性生活质量下降及行动受限，严重影响患者生活质量，患者希望有种一劳永逸的方式，故目前多要求以手术治疗为主，近年各种盆底手术迅速发展，而各种并发症也相对出现，让人们认识到每种治疗方式都不能一劳永逸。目前子宫托治疗并未受到广大医生和患者的重视。而有报道提出在美国有77％的医师将子宫托作为POP的首选保守治疗方式[3]。大量研究结果表明子宫托在治疗POP中具有很高的安全性和有效性[4、5]，子宫托治疗是一种非常有效、经济、副作用少的治疗方式。美国妇产科医师学会《盆腔器官脱垂临床实践指南2017版》中，明确了子宫托的适用人群包括：还有妊娠需求的存在临床症状的POP患者；具有严重临床合并症、高龄、无法耐受手术的患者[6]。我国指南中明确子宫托的选择应当遵循个体化原则，要根据脱垂的严重程度、阴道口的完整性及性生活需求，患者阴道长度宽度等情况决定子宫托的类型和大小。
影响子宫托治疗的原因包括：阴道异常松弛、陈旧裂伤、全子宫切除术后而阴道短。有专家也认为：阴道长度较短(≤6 cm) 、阴道口较宽(4 指宽)的患者放置成功率低[7]。所以对子宫脱垂患者在切除全子宫同时应考虑行阴道顶端固定术以减少POP复发的风险[6]。本组28例患者佩戴正式子宫托后均无子宫托大小不合适情况，这主要与试戴子宫托有关，在决定应用托前应用与正式托材质一样的子宫托进行佩戴1-2周，甚至更长时间，充分试戴各种型号的托，以减少正式佩戴后的失败率。试戴各种托均不成功者或有疑虑者改用其他治疗方式。
尿失禁的出现和复发需在应用子宫托前详细告知患者，尤其是以前盆腔缺陷为主的POP患者。尿失禁与患者全身筋膜支持结构松弛有关，也与脱垂的脏器压迫梗阻而上托后解剖位置恢复正常有关，有条件者可在应用前行尿流动力检查。本组中1例患者自诉上托后漏尿情况加重，更换抗压力性尿失禁子宫托后自觉好转不明显，嘱加行盆底康复治疗1疗程后症状略缓解。
老年患者行动不便，不能坚持定期来院取放子宫托，故本组中有2例停用，其中1例手术治疗、1例用减少日常活动而放弃子宫托治疗。美国泌尿生殖协会将患者上托时间不同程度的延长至3个月甚至半年，佩戴期间应用雌激素软膏，均未出现并发症[8]，本组严格按照子宫托应用说明书进行，无一例出现局部破溃及生殖道瘘。对行动不便患者，是否尝试适当延长放置托的时间，还需根据患者自身情况知情同意后进行。放托期间常见的并发症包括阴道异味、阴道分泌物增多、取放过程阴道口不适感、局部出血及便秘，而生殖道瘘及泌尿系感染少见，本研究中2例出现阴道炎、2例出现局部疼痛，考虑与绝经后局部抵抗力差及宫颈长期暴露在外至慢性宫颈炎有关。在放置托前可局部涂抹润滑剂以减少疼痛不适，间歇期阴道上药氯奎那多普罗雌烯阴道片以增加局部阴道壁厚度及抵抗力。阴道炎出现时及时行阴道分泌物检查，对症治疗.同时和合并糖尿病患者，积极控制血糖也非常重要。雌激素的应用在提高上托率方面可起到积极作用[9]。
本中心应用子宫托治疗重度POP仍在起步阶段，病例数较少，但已发现保守治疗对患者生活质量的改善非常显著，且总费用低。总之，POP的治疗应个体化，根据患者脱垂类型及程度、全身状态、个人意愿等综合判定，为每一位患者制定适合本人的治疗方法方能取得最大的依从性和治愈率，此外注重定期长期随访仍是POP患者治疗中的重中之重。
参考文献
[1]Wu JM，Matthews CA，Conover MM，et al.Lifetime risk of stressurinary incontinence or pelvic organ prolapse surgery［J］.ObstetGynecol，2014，123（6）：1201-1206.
[2] Barber MD, Walters MD, Bump RC. Short forms of two condition - specificquality - of- lifequestionnaires for women with pelvic floor disorders (PFDI - 20 and PFIQ-7).Am J Obstet Gynecol,2005,193: 103-113.
[3]Cundiff GW, Weidner AC, Visco AG, et al.A survey of pessaryuse by members of the American Urogynecologic Society［J］.Am J Obstet and Gynecol, 2000,95(6):931-935.
［4］ Alperin M，Khan A, Dubina E, et al. Patterns of pessary car outcomes for medicare beneficiaries with pelvic organ lapse［J］. Female Pelvic Med Reconstr Surg，2013，19(3):147.
［5］ Robert M, Schulz JA, Harvey MA，et al. Technical update on sary use［J］.J Obstet Gynaecol Can，2013，35(7):664-674.
[6]刘丹，夏志军.美国妇产科医师学会“盆腔器官脱垂临床实践指南（2017版）”解读[J],中国实用妇科与产科杂志2018，34（10）：1111-1114.
[7]高薇，谢臻蔚，金杭美.非手术治疗盆腔器官脱垂临床应用及其评估[J].中国实用妇科与产科杂志，2015,31（4）：307-310.
[8] Khaja A，Freeman RM.How often should shelf/Gellhorn pessaries be changed? A survey of IUGA urogynaecologists.Int Urogynecol J,2014,25:941-946.
[9]王晓茜，朱兰，李玢，等.子宫托治疗盆腔器官脱垂临床疗效及对患者生活质量的影响[J],中华医学杂志,2013,93(37):2982-2985