谭柳纯 黄雪霞 龙富立 邹优兰
摘要 目的 探讨构建肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血（esophageal and astric variceal bleeding，EGVB）的急救管理模式,提高肝硬化EGVB患者抢救成功率。方法 回顾性分析120例（对照组）肝硬化EGVB患者住院抢救时的临床资料，对影响抢救成功率的因素进行流程分析，并鉴循证和急救医学理论，构建一套医护一体急救管理模式，应用于120例（试验组）肝硬化EGVB患者的临床急救管理中，比较构建医护一体急救管理模式前后，病人呼吸道误吸发生率、成功建立有效输液通道时间、收缩压回升至90mmHg的时间及医生对护理配合满意度。结果 构建医护一体急救管理模式后，病人呼吸道误吸发生率降低(P<0. 05)，成功建立有效输液通道时间和收缩压回升至90 mmHg的时间明显缩短（P均<0. 01)，医生对护理急救配合满意率提高（P<0. 05)。结论 医护一体急救管理模式，使肝硬化EGVB患者的急救管理更加程序化、职责化和规范化，提高了急救成功率、提升了医生对护理配合的满意度、值得临床推广应用。
关键词 医护一体；肝硬化EGVB患者；急救管理
肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血（esophageal and astric variceal bleeding，EGVB），是肝硬化失代偿期有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现，肝硬化EGVB是严重并发症之一[1,5]，主要表现为发病突然、出血量较大且易反复、止血难度大等特征，其病情急、重、易反复，出血时引起患者循环血容量急剧减少，静脉回心血量不足，导致心排出量降低，而发生急性周围循环衰竭，危及患者生命，病死率高达33% ~54%[2]，因此，不断提高医护人员应急能力和急救水平，形成一套肝硬化EGVB患者一病一品急救服务流程，同时，医护配合默契程度也直接或间接影响到抢救成功率[3,4]，是挽救生命的重要保障，现将我科对肝硬化EGVB患者医护一体急救管理模式的构建与实施报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在我院肝病科住院的肝硬化EGVB患者240例病人为对象，纳入标准：①年龄最大85岁，最小15岁，平均 52.0岁；②发生肝硬化EGVB患者，以呕血为主要临床表现；③出血程度均为中度以上（出血程度按1978年全国消化会议制订的标准分为轻、中、重三度，其中轻度失血占血容量10 % ~15 %,中度失血占血容量20%左右，重度失血占血容量30%以上）；④脉搏≥100次/分；⑤收缩压＜90mmHg;⑥出现一过性头晕、心悸四肢皮肤湿冷甚至周围循环衰竭表现。
对照组为回顾2014年1月至2015年12月期间住院的肝硬化EGVB患者120例，其中男84例，女36例；年龄 (49. 9±8. 1)岁；食管出血36例，胃底出血16例，食管胃底出血68例。
试验组为2016年6月至2018年6月期间住院的肝硬化EGVB患者120例，其中男88例，女32例；年龄 (51. 8±8. 3)岁；食管出血43例，胃底出血18例，食管胃底出血59例。两组病人性别、年龄等基本资料差异不具有统计学意义（Ｐ＞0.05），研究具有可行性。
1.2方法
1.2.1回顾统计分析 根据前期研究基础、数据统计分析及相关文献资料[6]，把影响抢救成功率的单因素：年龄、出血部位、首发症状、出血程度、止血方法（单纯药物治疗(静脉滴注各种止血药物)，各种内镜下治疗(包括硬化剂、组织胶和套扎术)加药物治疗，双囊三腔管压迫止血加药物治疗及综合治疗(血管介入、手术及上述治疗中3 种以上方法的止血治疗）、听到呼救声后安置病人时间（取侧卧位保持呼吸道通畅）、吸氧时间、开通有效静脉通道时间、血液标本采集时间（血型、血常规等）、抢救医嘱执行时间（扩容、止血）、医生到达时间等列为统计分析内容，时间精确到秒。
1.2.2制作电子表格 将对照组120例肝硬化EGVB所有影响抢救成功率的单因素，用统一标准和统一调查表格进行分类统计。
1.2.3统计方法 采用Microsoft Excel软件建立数据库，用STAA 7.0统计软件对数据进行单因素分析(差异性用X检验)和多因素Logistic回归分析。治疗转归中将因本次出血死亡和放弃治疗者归为失败，出血停止者归为抢救治疗成功。
1.2.4成立医护一体急救小组。急救小组将对照组数据分析结果逐条讨论，反复征求医护各方面意见，使其符合医疗规范和责任制护理实际，包括急救步骤、执行项目、人员安排、具体要求等，形成医护一体急救管理初方案。
1.2.5 模拟急救场景演练。急救小组将急救管理初方案，通过反复练习模拟现场急救，不断完善急救方案，同时，还让急救技能重复性进行医护配合练习, 将急救中各种操作技能融入到模拟培训中, 包括心肺复苏、气管插管、动静脉穿刺及留置针的演练等等，在演练过程中，充分听取医护各方面意见，使医护一体化的流程在符合急救医疗规范科学化的基础上，达到了诊疗护理活动在顺序和时间方面的程序化。
1.2.6形成医护一体急救管理方案。为明确分工，统一、有序、协调开展急救工作，由科主任最终审定，形成医护一体急救管理模式流程图。
1.2.7 临床应用。试验组将医护一体急救管理方案应用于2016年6月至2018年6月收治的120例肝硬化EGVB患者急救中。
2 结果
2.1 实施医护一体急救管理模式前后病人呼吸道误吸发生率、建立输液通道时间和收缩压回升至90mmHg时间比较（见表1)
3讨论
3.1肝硬化EGVB大出血中，往往由于急救人员分工不明确，或因个人经验、能力缘故，对预防呼吸道误吸重视不够或疏忽，导致误吸和窒息导致气道阻塞是上消化道大出血病人死亡的重要原因[7]，依据卓越护理流程设计的原则，医护一体急救管理模式流程中首先将防止呼吸道误吸作为急救措施的第一要务，特别强调程序性和时效性。应用医护一体急救管理模式后病人呼吸道误吸的发生率下降至3. 23%，为后续的止血治疗创造了时间和条件。
3.2出血性休克是导致肝硬化EGVB患者死亡的主要原因。研究证实，输液复苏的早晚与失血性休克的病死率直接相关[8]，故医护一体急救管理模式流程中，将快速建立有效的输液通道作为急救措施的关键步骤[9,10]，而且有具体要求；同时针对特殊时间、地点及人员和技术薄弱时段，制定了护士做什么、医生做什么的具体流程，如护士选定穿刺点过程中，医生可在观察病情时同时协助护士备消毒棉签等。研究结果显示，观察组成功建立有效输液通道的时间和收缩压回升至90mmHg的时间明显缩短（P < 0. 01 )，从而提高了肝硬化EGVB大出血的抢救质量和时效。
3.3医护一体化急救管理模式强调遇到急救时，应先由在场资历最高的医师、护师等组织抢救工作，让责任制管理模式融入在急救过程中，并主动负责抢救管理全程协调，增强了责任意识，有效避免了急救时的忙乱和急救项目的疏漏甚至差错[11]，达到了既减少了人力和时间成本，又保障了医疗安全，还充分发挥了技术骨干的带头作用。
3.4在急救工作中注重医护默契配合，流程紧凑流畅、争分夺秒，镇静自若，动作轻柔敏捷，全力以赴，同时对部分急救措施护士无需等待医嘱就主动积极实施急救，使急救措施能及时、准确落实，节省了等待医嘱时间，为患者赢得了抢救时间。严格执行技术操作常规及查对制度，确保抢救准确无误。
3.5急救时用的仪器应合理放置，避免发生冲撞或重复操作机会；医护站位也应合理，避免慌、忙、乱、相互影响或等待现象，影响了抢救措施的落实[12]。平时不用的抢救药品、器械须专人管理、定位存放、定期检查，不得随意挪动和外借，用后及时清理、消毒；消耗部分应及时补充，维修更新，保持良好的备用状态。
综上所述，肝硬化EGVB医护一体急救管理模式的构建和应用，证实了护理与医疗之间是并列-互补关系，是共同完成疾病治疗的全过程；医护一体使抢救管理更加程序化、规范化、职责化及标准化，同时，还提升了抢救配合质量与效率，减少了治疗护理安全隐患，挽救了患者宝贵生命，提高了医生对护理抢救配合的满意率。
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项目来源：广西中医药大学第一附属医院重点研发计划项目，合同号：2017ZD004
国家自然科学基金课题，项目编号81760844