[摘要]结核性脑膜炎由结核杆菌侵入脑膜引起，在前驱期以情感症状为主，体征可有发热、头痛、意识障碍、脑膜刺激征和脑神经损害等症状。临床我院采用采用脑脊液置换术置换出部分脑脊液，能及早清除炎性渗出物，减少对脑膜的刺激，并能快速降低颅高压，缓解临床症状。通过置换，能直接降低脑脊液中蛋白含量，防止或减少蛋白沉积所致的粘连和梗阻，同时联合鞘内注射地塞米松、透明质酸酶，抑制脑膜的炎性渗出，减少脑脊液的生成，从而减轻脑膜粘连，改善脑脊液循环和回吸收，有效减轻脑积水，快速降低颅高压；主管护师密切的观察病情变化，要观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、是否有惊厥、双侧瞳孔的大小以及对光反射的灵敏的情况；要早期的发现或者是预警一些颅内高压或者脑梗塞及时的采取抢救措施，从而达到理想的治疗效果。
[关键词] 结核性脑膜炎；鞘内注射给药；护理措施
结核性脑膜炎是结核病中最严重的肺外结核病型，多为全身性粟粒性结核病的一部分通过血行播散而来，一般多在原发结核感染后三个月到一年内发病。主要表现为在原有结核病的基础上出现性情改变，如烦躁易怒或精神倦怠嗜睡食欲不振，发热头痛剧烈呕吐，严重者甚至昏迷，因呼吸循环衰竭而死亡[1]。随着结核病在全球范围的增多，中枢神经系统结核亦呈增多趋势。近年来我们采用脑脊液置换联合鞘内注射给药治疗，获得满意疗效。护理工作需要密切的观察病情变化，要观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、是否有惊厥、双侧瞳孔的大小以及对光反射的灵敏的情况。要早期的发现或者是预警一些颅内高压或者脑梗塞及时的采取抢救措施。现报告如下。
1.资料与方法
1.1用药方法：收集整理我院住院部2016-2018年收治的35例住院患者，年龄16-35岁，男20例女10例，所有病例常规四联抗痨药物，静脉滴注异烟肼，肌注链霉素，对过敏者改口服乙胺丁醇，同时口服（对不能进食者予鼻饲）吡嗪酰胺和利福平；对合并颅内压增高者予脱水降颅压，对高热、抽搐等予对症处理、酌情使用促醒剂、脑细胞活化剂、维生素，加强营养支持。对有以下情况者加用激素；高热中毒症状明显；伴意识障碍或脑神经损害；脑脊液蛋白升高≥1.5g/L。激素采用氟美松静滴或口服强的松，待症状明显好转，脑脊液检查明显好转后缓慢减量，总疗程约1-3个月。腰椎穿刺2-3次/周，以检测脑脊液并鞘内注射氟美松5mg加透明质酸酶1500u。在鞘内注射药物前先行脑脊液置换术：常规腰穿成功后，先测脑脊液压力并做动力学检查，然后放出脑脊液5-10ml弃掉，再注入等量生理盐水作为置换液，如此重复3-5次，每次间隔10min。每周进行2-3次，直至脑脊液化验结果正常或接近正常2周以上。对颅内压力特别高者（>300mmH 2 O），为避免发生脑疝，采用不同的置换方法，即用20ml空针抽取20ml生理盐水接腰穿针尾，缓慢回抽1-2ml（时间>1min），再缓慢推入1-2ml，如此反复多次，再换取生理盐水重复进行置换，此方法能在整个过程中保持脑压的稳定，更为安全。
1.2治疗结果： 住院期间每天观察患者症状、体征变化及不良反应情况，每次脑脊液均送检常规、生化。全部病例出院时复查头颅CT以了解脑积水情况，出院后门诊随诊并 定期复查。治疗随诊3个月，入选的35例病例，治愈34例，临床主要症状消失，体征明显好转，脑脊液化验正常，治愈率97.14%。
1.3护理措施
1.31密切观察病情变化：观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、惊厥、双瞳大小及对光反应情况等，早期发现颅内高压或脑疝，便于及时采取抢救措施；患者应绝对卧床休息，保持室内安静，护理操作尽量集中进行，减少对患者的刺激；遵医嘱使用肾上腺皮质激素、脱水剂、利尿剂和呼吸兴奋剂。配合医师为患者做腰椎穿刺，颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水剂半小时后进行，腰穿后去枕平卧4-6h，以防脑疝发生；对急性脑积水或慢性脑积水急性发作者，用药物降颅压无效，护士应随时做好侧脑室穿刺术前的准备工作。
1.32对有呼吸功能障碍患者，应保持呼吸道通畅，取侧卧位，以免仰卧舌根后坠堵塞喉头。解松衣领，及时清除口鼻咽喉分泌物及呕吐物，防误吸窒息或发生吸入性肺炎。必要时吸氧，或进行人工辅助呼吸。
1.33心理护理：结脑病情重、病程长，疾病和治疗给患者带来不少痛苦。医护人员对患者应和蔼可亲，关怀体贴。护理治疗操作时动作轻柔，及时解除患者不适，为其提供生活方面的周到服务；家属对患者的预后尤为担心，护理人员应予以耐心解释和心理上的支持，克服焦虑心理，密切配合治疗护理。
2.小结：
结核性脑膜炎是结核病中最严重的肺外结核病型，早期诊断与治疗非常关键，患病后第一周开始抗结核治疗70%的患者可以完全缓解，第二周开始抗结核治疗50%缓解，超过三周才抗结核治疗疗效极差，死亡率极高[2]。因此如果诊断不及时治疗不合理或者患儿年龄太小，病变严重等，死亡率都是非常高的。需要密切的观察病情变化，要观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、是否有惊厥、双侧瞳孔的大小以及对光反射的灵敏的情况。要早期的发现或者是预警一些颅内高压或者脑梗塞及时的采取抢救措施。患者应该要绝对的卧床休息要保持室内安静，护理操作尽量要集中进行，减少对患者的刺激。需要根据医嘱来使用糖皮质激素、脱水剂以及利尿剂等来减轻颅内高压。在进行腰穿后要去枕平卧4到6小时以防脑疝的发生，如果出现了呼吸循环衰竭需要进行综合的护理。
临床上我院采用脑脊液置换术置换出部分脑脊液，能及早清除炎性渗出物，减少对脑膜的刺激，并能快速降低颅高压，缓解临床症状[3]。通过置换，能直接降低脑脊液中蛋白含量，防止或减少蛋白沉积所致的粘连和梗阻，同时联合鞘内注射地塞米松、透明质酸酶，抑制脑膜的炎性渗出，减少脑脊液的生成，从而减轻脑膜粘连，改善脑脊液循环和回吸收，有效减轻脑积水，快速降低颅高压，本研究显示，只要严格、认真、熟练地进行操作，脑脊液置换联合鞘内注射给药治疗结核性脑膜炎是一种安全、有效、简单易行的治疗措施。
[参考文献]
[1]贝政平.2000个国内外最新实用内科诊断标准.上海:同济大学出版社，2014，63-64.
[2]张小明，唐显映，曾跃，等.结核性脑膜炎的CT表现与临床预后的关系.中华结核和呼吸杂志，2018，23（2）:108-109.
[3]徐评议，张成，梁秀龄.270例中枢神经系统结核病患者的临床和病理.临床神经病学杂志，2017，13