姚伟，张洁，门同义，操晓红
山东第一医科大学第一附属医院，济南 250014
「摘要」目的：分析肾移植受者个人防护与肺部感染的相关关系，引起医患双方对个人防护落实的重视。方法：单中心回顾性分析肾移植受者2016年-2021年肺部感染率，问卷调查新冠疫情前后其个人防护落实情况，比较2021年第一季度肺部感染患者与非肺部感染受者个人防护差异。结果：2020年肾移植受者肺部感染率为8.68%，较以往明显降低，P＜0.05；2021年第一季度肺部感染率为3.99%，较2020年同期升高，P＜0.05；2021年第一季度肺部感染患者与同期非肺感染受者相比，外出戴口罩时间缩短、家属感冒时双方戴口罩人次减少，P＜0.05。结论：延长外出戴口罩时间、家属感冒时双方注意戴口罩，与肺部感染率降低有关，但是戴口罩长期依从性差，医护人员应该高度重视此问题的宣教。
「关键词」肾脏移植 肺部感染 个人防护 依从性
基金项目：山东省医药卫生科技发展计划项目（2016WS0489）
Study on the correlation between personal protection and pulmonary infection in kidney transplant recipients in epidemic era
Yao Wei, Zhang Jie, Men Tongyi, Cao Xiaohong
The First Affiliated Hospital of Shandong First Medical University,
Shandong Jinan 250014
Correspondence author:Cao Xiaohong,caoxiaohong@sdhospital.com.cn
Tel：0531-89268518
[Abstract]Objective:To analyze the correlation between personal protection and pulmonary infection in kidney transplant recipients, and to arouse the attention of both doctors and patients to the implementation of personal protection. ?Methods: The pulmonary infection rate of kidney transplant recipients in the past five years was retrospective analyzed in a single center, and the implementation of personal protection before and after COVID-19 was investigated by questionnaire. The differences in personal protection between patients with pulmonary infection and those without pulmonary infection in the first quarter of 2021 were compared. Results: In 2020, the pulmonary infection rate of kidney transplantation recipients was 8.68%, which was significantly lower than before, P < 0.05;??The pulmonary infection rate in the first quarter of 2021 was 3.99%, which was higher than that in the same period of 2020, P < 0.05;?Patients with pulmonary infection in the first quarter of 2021 compared with non-pulmonary infection recipients in the same period, the time of wearing masks outside was shortened, and the number of people wearing masks on both sides was decreased when their family members caught a cold, P < 0.05.?Conclusion : Prolonging the time of wearing masks outside and wearing masks when family members catch a cold are related to the reduction of pulmonary infection rate. However, the long-term compliance with wearing masks is poor, so medical staff should attach great importance to the education of this problem.?
[Key words] kidney transplantation; pulmonary infection; personal protection；compliance
Fund program: Shandong Medical and Health Science and Technology Development Project (2016WS0489)
肾移植受者因术后服用免疫抑制剂，机体抵抗力大大降低，呼吸系统感染率较普通人群显著增高 [1]，肾移植术后肺部感染发生率高达19．5％，其病死率可高达20%[2]，位居受者死亡原因的首位[3]。虽然部分患者存在机会性感染[4]，但是肾移植术后肺部感染，仍以可预防的社区获得性感染为主[5]，如何有效防治肾移植术后肺部感染，是提高肾移植受者人、肾存活率的关键问题[3]，医护人员应该高度重视。尤其在2020年，新冠病毒在世界范围流行，移植工作者必须更加强化防控意识，优化防控措施[6]，保护肾移植受者。2020年疫情爆发后，本中心就个人防护措施对肾移植患者进行了线上、线下防护宣教，对患者的个人防护依从性、肺部感染发生率变化及二者之间的相关性进行了调查分析，进一步通过队例研究，分析了具体哪项防护措施与肺部感染预防相关，现汇报如下：
一 资料与方法
1.资料来源与方法：登录本中心电子病例系统和病例大数据平台，查询2016年-2021年，肾移植受者肺部感染情况，包括全年肺部感染率，每年第一季度肺部感染率；采用自行设计的个人防护调查问卷，于2020.2.15-12.31抽样调查了在本中心随访的258例肾移植受者在新冠疫情前和疫情期间的防护情况；于2021.1.1-3.31追踪调查了其中132例肾移植术后1年内受者的口罩佩戴情况，包括肺部感染患者44例、非肺部感染受者88例，比较肺部感染组和非肺部感染组差异，两组患者均选取白蛋白、血红蛋白、免疫球蛋白、淋巴细胞计数反应其免疫状态[7-10]，计量资料均经过正态检验，用X±S表示。问卷内容包括一般资料和个人防护措施落实情况。一般资料包括：性别、年龄、供肾来源、肾移植术后时间、是否发生过肺部感染；个人防护调查包括11个条目：1.戴口罩；2.不去公共场所；3.尽量不外出；4.勤洗手；5.手不清洁，不会触碰面部或眼睛；6.定时开窗通风；7.生活规律，不熬夜；8.注意情绪调节，保持心情舒畅；9.注意饮食卫生，肉蛋煮熟、煮透；10.如家人发烧、咳嗽，注意与其隔离，或保持一定的距离，戴口罩；11.注意提高免疫力：运动锻炼、口服维生素C、饮食加强营养（较之前多食用肉蛋鱼虾等），每条目得分为0或1分，依从记为1分，不依从记为0分。本问卷经过函询呼吸科、器官移植科、营养科专家制定，通过SPSS22.0信效度检验，信度为0.908，效度为0.877。
2.研究对象纳入排除标准：2016年至今在本中心行肾移植手术的患者。排除标准：有精神疾患或理解障碍的患者；有严重并发症，如移植肾失功、急性排斥反应、心脏衰竭等患者。
3.一般资料：于2020.2.15-12.31，一期研究，抽样调查了本中心258例肾移植受者新冠疫情前后个人防护落实情况，其中发生过肺部感染受者78例，未发生过肺部感染受者180例，男178例，女80例，平均年龄32.72±10.19岁，DCD供肾164例，亲属供肾94例，两组患者一般资料比较无统计学差异；又于2021.1.1-2021.3.31，进行了二期研究，调查了其中肾移植术后1年内患者132例，其中肺部感染组44例，非肺部感染组88例，男99例，女33例，平均年龄37.95±11.74岁，两组间一般资料比较无统计学差异。
4.调查内容
4.1统计2016-2020年间，每年肺部感染率发生率。全年肺部感染率=全年肺部感染人次/所有肾移植术后患者人次。
4.2调查肾移植患者2020年新冠疫情期间与2020年疫情前个人防护落实情况，以问卷得分衡量患者个人防护依从性，得分越高，依从性越高。
4.3统计2018-2021年间，每年第一季度肺部感染发生率。第一季度肺部感染率=第一季度肺部感染人次/所有肾移植术后患者人次。
4.4追踪比较2021年一季度肺部感染患者与非肺部感染患者关键防护措施落实差异。
5.统计学方法 运用统计学软件SPSS22.0，所有计量资料均经过正态分布检验。对肺部感染发病率进行卡方检验；疫情前后，个人防护措施总体落实差异进行配对样本秩和检验，其中肺感染组与非肺感染组在各项防护措施的落实差异进行卡方检验；对于2021年一季度肺部感染与非肺部感染受者的居家时间、外出时间、居家口罩佩戴时间、外出口罩佩戴时间的比较，进行独立样本T检验；对于家属有感冒症状时双方注意戴口罩人次，进行卡方检验。P＜0.05为有统计学意义。
二 结果
2.1 2016年-2020年，本中心肾移植患者肺部感染率呈下降趋势，2016年-2019年肺部感染率为17.73%-21.07%，4年间感染率无明显差异，P＞0.05；而2020年肺部感染率为8.68%，较以往4年明显降低，P＜0.01，差异有统计学意义。见表1。
2.2 用配对样本秩和检验，比较例258肾移植患者2020年新冠疫情期间和疫情发生前，个人防护总体依从性，结果发现2020年疫情期间，肾移植患者个人防护总体依从性明显优于疫情发生前，详见表2-1。进一步卡方检验，比较疫情前后，肺感染患者和非肺感染受者在各项防护措施上的差异，结果发现，疫情前两组受者在家人发烧、咳嗽时戴口罩方面存在明显差异，P＜0.05；疫情期间两组患者在戴口罩方面存在明显差异，P＜0.05，详见表2-2。两组患者一般资料比较无统计学差异。
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防护措施：1.戴口罩；2.不去公共场所；3.尽量不外出；4.勤洗手；5.手不清洁，不会触碰面部或眼睛；6.定时开窗通风；7.生活规律，不熬夜；8.注意情绪调节，保持心情舒畅；9.注意饮食卫生，肉蛋煮熟、煮透；10.如家人发烧、咳嗽时，注意与其隔离，或保持一定的距离，戴口罩；11.注意提高免疫力：运动锻炼、口服维生素C、饮食加强营养（较之前多食用肉蛋鱼虾等）
2.3 比较第一季度肺部感染发生率：2018年为7.19%，2019年为7.16%，两年间感染率比较无明显差异，P＞0.05；2020年感染率为2.36%，较往年明显降低，P＜0.01，差异有统计学意义；而2021年感染率为3.39%，比2020年升高，且差异有统计学意义，以上数据见表3。2021年感染率比2019年之前有明显降低，其Χ2值为11.024，P值为0.004，差异有统计学意义。
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三 讨论
1.2020年肾移植患者肺部感染率明显降低，此结果可能与肾移植患者个人防护依从性升高有关。2020年正值新冠肺炎全球爆发时期，疫情当下，必须强化肾移植患者及家属的个人防护意识，以保护肾移植受者[6]，预防肺部感染发生。因此我中心通过线上、线下多种方式，进行了肾移植患者个人防护宣教。本研究经调查发现，肾移植患者个人防护依从性确有明显提高。众所周知，加强个人防护可预防肺部感染，那么以往肾移植受者肺感染率明显高于2020年，是因为口服免疫抑制剂导致存在机会性感染，还是与其以往对个人防护依从性低有关？肾移植受者肺部感染以外源性感染为主[5]，因此2020年肺部感染率明显降低，可能与患者个人防护依从性升高有关，这需要进一步研究个人防护依从性与肾移植患者肺部感染之间的相关性进行佐证。
2.2020年新冠疫情期间，肾移植受者个人防护依从性确实明显高于疫情发生前。此结果说明：第一，肾移植受者肺部感染率的降低，可能与个人防护加强有关；第二，以往对肾移植受者的个人防护宣教仍存在不足，受者对个人防护的依从性不很理想，因此，个人防护宣教未充分起到改变受者防护行为、促进健康的作用。另外，探索众多防护措施中哪项措施起关键作用，以期为肾移植受者提供更加行之有效的健康指导，这也是很具现实意义的工作。本研究发现，个人防护措施中，戴口罩和家属有感冒症状时双方都注意戴口罩是关键的防护措施。其余防护措施落实在疫情前后无明显差异，说明肾移植受者在这些防护措施的依从性，尚且可以满足防护需求。因此，我们应该对肾移植受者重点强调戴口罩和家属有感冒症状时双方都戴口罩隔离的重要性。但是，何时必须戴口罩、口罩佩戴时间至少达多长时间，仍需设计严谨的临床研究进行证实。
3.继续追踪肾移植受者肺部感染率，发现2021年第一季度较去年同期有所升高，差异有统计学意义。单中心研究发现短时间内肺部感染率存在明显升高，可排除治疗方法上的差异，说明肺部感染的发生可能与某些防护措施的落实程度变化有关。另外2021年第一季度肺部感染率较2019年仍有明显降低，说明受者的防护依从性可能不会随着疫情的缓解，有太大波动，当然也可能与中心治疗水平的进步有关。
4.2021年第一季度，肾移植受者肺部感染率的升高与患者外出戴口罩时间减少和家属感冒时不注意戴口罩有关。临床工作中发现，随着国内疫情逐渐好转，肾移植受者对戴口罩的依从性存在下降趋势，本研究通过前瞻性队列研究发现，肾移植受者外出戴口罩时间、家属有感冒症状时双方戴口罩与肾肺部感染的发生存在显著相关性。
综上所述，2020年肾移植受者肺部感染率的降低，和外出戴口罩时间延长、家属有感冒症状时双方都戴口罩，存在明显相关性；另外，在众多防护措施中，戴口罩长期依从性差，需要医护人员重视患者宣教，以提高肾移植受者口罩佩戴依从性。
戴口罩可预防肺部感染，是最经济、有效又直接的方法，这虽然是常识问题，但是患者长期依从性差，医护人员往往在宣教后未足够重视患者的落实情况，因此这一经济有效的方法，仅仅在新冠疫情严重时期，发挥了显著作用，疫情过后，又出现了不重视现象。本研究旨在通过数据调查，引起医患对口罩佩戴重要性的认识，重视肾移植受者防护宣教，并追踪随访防护措施落实程度。国内外多见对肾移植受者服药依从性等的研究[11]，罕见对个人防护依从性研究的文献，本研究又是单中心研究，因此在研究结论的普适性上存在局限性。
致谢：感谢参与调查研究的所有肾移植受者；感谢资料收集过程中，给予支持和帮助的亓向美医生；感谢数据统计过程中，给予指导的郭利伟医生和高艳萍博士！感谢论文撰写过程中，给予指导的张灿玲护士长！
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通信作者：操晓红