赵颖
苏州大学附属第一医院 215006
摘要：医保智能化管理是目前医院在深化医药卫生改革环境中生存和发展的基本条件。本文基于苏州某三甲医院DRGs智能管理系统，挖掘数据，并对医院院内DRGs分组业务数据进行标准化，通过图表、点阵图等方式展示综合分析评估内容。包括服务广度与难度分析、服务效率分析、安全性分析、综合分析，了解各指标的意义以及各自互相影响情况，并根据分析结果为医疗保险基金支付、相关政策的制定以及医保基金智能化管理提供科学合理的依据。
《深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务》中明确提出推进医保支付方式改革。健全医保经办机构与医疗机构之间的协商谈判机制，合理确定、动态调整医保基金总额预算指标，有条件的地方可加大周转金预拨力度，减轻医疗机构垫付压力。对于医院层面，抓住机遇，结合互联网+与大数据发展，基于医保信息化建设，不断探索发展医保管理新模式。目前江苏省部分地区已开始试行医疗保险DRGs支付制度。
医院医保智能化管理是当前医院在深化医药卫生改革环境中生存和发展的基本条件[1]。医院智能化管理涉及面甚广，电子病案、医用设备、财务、后勤等都面临精细化管理的改革，其中最重要、最基础的是医保基金管理智能化。
DRGs作为公认的更科学的医疗保险支付方式，已经受到全球各个领域的高度关注，与之相关的研究成果也不断发表、实施、应用。当前，国际上对按疾病诊断相关分组(DRGs) 实施与应用的评价较为丰富，但针对基于DRGs支付制度的医保基金智能化管理的研究还颇少见。
1 苏州某三甲医院DRGs系统构建情况
通过前期调研学习，反复梳理DRGs智能管理平台建设框架，不断完善模块，应用测试，构建了以四大板块为主的DRGs智能管理平台。主要包括：基金结算、病案统计、DRGs医院分析系统、医保管理系统等。
本研究通过查阅文献，了解国外和国内其他省市基于DRGs支付制度下的医保基金管理办法[2-6]，完善DRGs医院分析系统，挖掘数据并对获取到的数据进行描述性分析、定量分析、回归分析等统计方法拆解，了解各变量的基本特征以及各自互相影响情况。然后再利用定性分析、模型分析等方法对各项DRGs分组的费用进行处理分析，最后根据分析结果为医疗保险基金支付、相关政策的制定以及医保基金精细化管理提供科学合理的依据。
1.1 数据获取
对医院院内DRGs分组业务数据进行标准化；其次，按照分析维度对数据进行规范，建立业务数据传输通道，获取标准业务数据；最后，前台系统通过图表、点阵或者矩阵图等方式进行展示。
1.2 分析模块简介
DRGs分析系统实现基于DRGs分组的医院分析，包括服务广度与难度分析、服务效率分析、安全性分析、综合分析（见表1），分析结果可用数据图表的形式进行直观展现。
1）服务广度与难度分析主要从指标分析、对比分析、时间维度分析三个角度出发，可针对科室、病区、医生等不同维度进行医疗服务广度与难度分析。
2）服务效率分析主要从指标分析、对比分析、时间维度分析三个角度出发，可针对科室、病区、医生等不同维度进行环比与同比，从而进行服务效率分析。
3）安全性分析主要是针对死亡病例进行分析，通过某一病组的死亡病例数与该病组总病例数进行对比，再与死亡率标准值进行比较，从而进行病组安全性分析。
4）综合分析主要从指标分析、对比分析、时间维度分析三个角度出发，可针对科室、病区、医生等不同维度进行环比与同比，从病例数、治疗难度系数、DRGs组数、时间指数、费用指数等指标进行综合分析，进而得出综合得分，实现多维度综合分析。
.png)
2 DRGs医保智能系统的应用
2.1 病案首页完善程度
.png)
由图1可见，各科室入组例数并不均衡。普外科、肿瘤科、血液内科等科室入组例数较多，说明科室病案首页完成度较高，能够实现DRGs思路下的管理。个别科室入组率较低，分析未入组病案，总结原因，完善病案首页。
2.2 医疗服务的整体技术难度
.png)
病例组合指数（CMI）值表示某科收治病例的平均技术难度。由图2可见，心脏大血管外科、神经外科、胸外科、骨科等科室CMI值明显高于其他科室，说明这些科室收治病例的疾病治疗难度较大。
2.3 住院医疗服务的产能情况
.png)
总权重反映了医院服务能力。根据图3可得出，骨科、普外科、血液内科的住院医疗服务产能较高。皮肤科、中医科、风湿科等科室住院服务产能较低，直接反应科室的服务能力，科室可根据分析结果，基于科室自身发展特色，进一步提高服务能力。
2.4 医疗服务的广度
.png)
由图4可见，普外科、急诊医学科、介入科的DRG组数较高，说明其医疗服务范围较广，涵盖各个层面的病例。
2.5 医疗服务的综合能力
.png)
在综合分析中，用例数、CMI、时间消耗指数、费用消耗指数、总权重、DRGs组数共6个指标来综合评价科室、病区、医师的DRGs服务能力。以某医院普外科为例，胃肠病区和肝胆甲乳病区的CMI值明显小于其他病区，而DRG例数则明显高于其他病区，其余指标各病区较均衡。由此，科室可根据该项分析对其各病区进行分析统计，提出合理建议。
2.6 分析医疗行为
基于DRG分析系统，某科室内33名医师时间消耗指数与费用消耗指数可清晰分析科内各医师时间消耗与费用消耗指数，可分析出其中24名医师的时间与费用消耗指数处在平均水平，各有1名医师时间消耗指数和费用消耗指数异常。此功能便于科室分析具体医师DRGs分析能力，为学科建设提供相应依据。
2.7 医保基金分配的应用
部分科室根据现行支付方式下盈亏与DRGs支付基本持平，但老年医学科、心血管内科、急诊科等科室以DRGs支付比现行支付方式更合理。根据此模块的应用，可通过分析各科室的病例的严重程度、医疗服务强度、医疗资源消耗科学测算出补偿金额，更好的激励医师提高服务效率，增加产出，同时促进科室之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。
3 DRGs智能管理系统具有积极的战略意义
通过DRGs智能管理系统可探索更加科学，相对标化、横纵向均可比的医保费用管理路径，且有针对性地分析具体医疗行为，从科室、病区、医师等角度进行探索，从医保基金管理方式深度剖析，并且能够进一步优化考核方案，而且也是对未来开展DRGs支付改革做好战略铺垫。
3.1 医院整体运行分析
应用DRGs支付模式对医保基金的管理能够更精细化，将病人按性别、年龄、疾病种类、疾病难易程度、所消耗的医疗资源等合理分组，科学地指导各类病种、手术项目以及医保基金管理等方面。结合医保、医学、管理、护理、财务、信息、统计等相关领域的技术，在整合多学科交叉的基础上，充分挖掘本地数据，数据经过DRGs分析系统整合，统计分析后依据分析结果实现院内应用。通过不同评价指标，针对科室、病区、医生等不同维度进行环比与同比，实现多维度综合分析。
3.2 绩效考核
DRGs智能管理运用到绩效考核管理，与地区相关政策配套实施，推进医疗管理水平提升。在实践中完善绩效考核规则，及时、逐层传递绩效考核指标制定的合理性、绩效考核数据可靠性等[7]。让考核科室持续改进，结合自身科室发展特色，提高科室各项能力。
3.3 医保费用智能化管理
贴合互联网+与大数据浪潮，利用好信息平台，细化医保管理指标，根据科室性质，针对病组的合理费用结构以及增长态势，有针对性地开展不同的管控措施。DRGs智能化管理与医疗管理相结合，相辅相成，整合数据并标准化，将DRGs智能管理平台的功效发挥到最大。
4 展望
近年来，随着深化医药卫生改革等相关国家政策不断完善，信息技术不断进步发展，日益增长的医疗大数据成为社会医疗保险基金相关政策制定和医保基金管理分析的一项重大资源优势。通过DRGs智能管理系统运行，以期能够提高医疗质量和服务效率，规范医疗费用的支付方式，同时控制医疗经费的增长速度，优化配置医疗资源。利用医疗大数据，基于人工智能，在医疗基金智能化、精细化管理领域开展早期预判，提高制度决策方案的科学性，提高科室医保费用同质化、精细化管理水平，更好的为参保人服务，缓解医保基金紧张的局面，利用新一代智能技术赋能健康江苏建设。
展望与挑战并存。当前如何更高效的运行DRGs智能管理系统，医保基金如何精细化管理，如何在DRGs支付制度下完善医保基金管理等，均值得深入研究。
参考文献
[1]林菁, 沈桂权. 浅谈医院精细化管理[C]// 中国医院协会病案管理专业委员会第二十三届学术会议. 0.
[2]Leary R S , Johantgen M E , Farley D , et al. All-payer severity-adjusted diagnosis-related groups: a uniform method to severity-adjust discharge data[J]. Topics in health information management, 1997, 17(3):60-71.
[3]Bizopoulou A , Mangita A , Chardalias C , et al. Health Professionals Information for Diagnostics Related Groups (DRGs) with the Use of a Website[J]. Acta Informatica Medica, 2017, 25(3).
[4]郑树忠. 上海医保总额预算管理的实践探索[J]. 中国医疗保险, 2013(3):24-26.
[5]王小燕, 周晓惠. 浅谈医院实施单病种付费的管理策略[J]. 现代经济信息, 2019(8).
[6]刘晓黎, 刘华林, 李睿. 按项目付费体系下对我国医疗服务价格问题的思考[J]. 中国医药导报(11):163-165.
[7]王彤.公立医院绩效管理存在的问题及改进建议[J].医院管理论坛,2018,32(2)：13-16.