蔡珏
上海中医药大学附属曙光医院肾病科 上海 200021
[摘要] 尿毒症皮肤瘙痒是终末期肾病最常见的并发症之一，目前临床上尚无有效的治疗手段。中医适宜技术以其“简、便、效、廉”的总体特色，在尿毒症皮肤瘙痒护理中得到了广泛的应用和研究，取得了不少进展。本文概括了尿毒症皮肤瘙痒的中医病因病机研究，总结了近年来中医适宜技术在尿毒症皮肤瘙痒护理中的研究进展，以期为该领域的进一步应用和研究提供参考。
[关键词]综述文献；中医适宜技术；尿毒症皮肤瘙痒；
基金项目:上海市科研计划项目 (18411961000 )
Research progress of Appropriate Chinese Medicine Technology on nurseing of Uremic Pruritus Cai Jue
Nephrology Department, Shuguang Hospital Affiliated Shanghai University of Traditional Chinese Medicine , Shanghai 200021,Chian（Cai J）
[Abstract] Uremic Pruritus is one of the most common complications caused by the kidney diseases at late stage. At present,there are no effective treatment in clinic. Appropriate Chinese Medicine Technology,because of its "simple,convenient, effective and cheap " general characteristics, within the uremic pruritus in nursing, has been widely applied and researched, and achived a lot of results. This paper generalizes the overview of the researches on etiology and pathogensis of uremic pruritus,summarized the rearch progress of Appropriate Chinese Medicine Technology on nurseing of Uremic Pruritus in recent years, so as to provide reference for further research and application of the field.
[Key words]Review; Appropriate Chinese Medicine Technology; Uremic Pruritus;
Fund program : Shanghai Scientific Research Program (18411961000)
尿毒症皮肤瘙痒(Uremic Pruritus，UP)是终末期肾脏病最常见的临床表现之一，在维持性血液透析患者中的发生率为67%～86%[1]。虽然皮肤瘙痒症不是尿毒症致死的直接因素，但常可致患者焦虑、抑郁以及睡眠障碍，甚至自杀倾向[2]，严重影响患者的生活质量。国内外医护工作者对尿毒症皮肤瘙痒做了大量研究和临床实践，尤其是近年来中医适宜技术的广泛应用，取得了不少成果，现综述如下。
一、尿毒症皮肤瘙痒的发病机制
尿毒症皮肤瘙痒主要表现为全身或局部不同程度的皮肤瘙痒，阵发性发作，持续时间不等。此症的形成是一个复杂的生理病理过程，病因病机至今尚无定论[3]:皮肤干燥学说认为皮肤的干燥程度与瘙痒显著相关；免疫炎症学说认为尿毒症皮肤瘙痒属系统性炎症反应，而非皮肤局部病变；组胺与甲状旁腺激素机制认为瘙痒发生可能与组胺水平升高有关，而甲旁激素可刺激肥大细胞增生，增加组胺释放；阿片类物质假说则认为尿毒症皮肤瘙痒是由内源性阿片系统紊乱引起；等等。
对尿毒症皮肤瘙痒的治疗，现代医学常采用充分透析、局部用药、系统药物治疗、光疗、甲状旁腺全切术、肾移植手术等方法，除肾移植手术后患者的皮肤瘙痒症状可完全消失外，其他方法均疗效欠佳[4]。
二、 中医对尿毒症皮肤瘙痒的认识
中医古籍中并无与尿毒症皮肤瘙痒对应之病名记载，但因其以无原发性皮肤损害的瘙痒为主要临床特征，故多数医家将此症归于“痒风”、“风瘙痒”等范畴。现代医家朱利文等[5]据其原发病因及临床表现，建议将本病命名为“肾痒风”以作区别。
隋代医家巢元方《诸病源候论》载：“风痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相持，而俱往来于皮肤之间也。邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也……”童安荣等[6]诸多医家认为本症临床以本虚标实、虚实夹杂之证多见，其本在脾肾及血分，其标为湿、毒、风、火、瘀，湿浊阻滞日久化为湿毒，浊毒内聚，溢泄于肌肤；血瘀生风，内热生燥阻于肌肤腠理；气血不和，皮肤失于濡养所致。
故，对尿毒症皮肤瘙痒，内治应以养血活血，降浊排毒为法；外治则以祛风燥湿，活血止痒为法；中西结合，防治并重[7]。
三、中医适宜技术在尿毒症皮肤瘙痒护理中的应用
中医适宜技术是祖国医学的重要组成部分，其内容丰富、范围广泛、历史悠久，与中医脏腑学说、经络学说、中医体质辨识理论等密切相关。中医适宜技
术“简、便、效、廉”，主要包括：针法类、灸法类、按摩疗法、中医外治疗法、中医内服法以及中药炮制适宜技术；其中尤以中医外治法，源远流长，其最大的优点是避免了药物对胃肠道及肝肾的损害，以及胃肠道及肝肾对药物的影响，从而提高了药物的利用度及安全性，在尿毒症皮肤瘙痒护理中应用广泛。
（一）中医外治疗法
1．中药外洗法 中药外洗法是传统中医外治法之一，它是将药物煎汤后冷却至适宜的温度，在患处进行浸泡、淋洗、湿敷等操作的一种治疗方法。中药外洗法不仅可以将药物透过皮肤传导至经脉血络、四肢百骸，疏通气血，调整脏腑阴阳，达到祛邪扶正的治疗目的，还可清除积聚在皮肤的各种毒素及代谢废物，改善皮肤的微循环状态，减轻对皮肤的刺激，从而改善患者的皮肤瘙痒。朱江涛等[8]用中药外洗法治疗尿毒症皮肤瘙痒，疗效满意。方法：中药外洗方药加水2000ml浸泡1小时，煎煮30分钟，取1500mL，冷却至40～45℃左右，以药液擦洗躯体，然后用清洁毛巾擦干，每周3次，疗程1个月。
2．中药药浴法 中药洗浴法是以沐浴的方式，借助水的温度，使药物透过皮肤、孔窍、腧穴，进入血脉经络，输布全身，发挥药理作用，以达到活血通络，宣泄腠理，汗解毒浊之效的中医外治法，此法亦俗称“开鬼门”。最早《礼记》中“头有疮则沐，身有疡则浴”，就是介绍煎煮中药沐浴治病的。齐德之《外科精义》药浴有“宣通行表，发散邪气……疏导腠理，通调血脉，使无凝滞”之功效。张丽芳等[9]用自制的药浴方剂治疗尿毒症皮肤瘙痒，实验组患者症状明显减轻，生活质量总评分高于对照组，有显著性差异（P<0.05）。方法：中药煎煮除渣后加入42～45℃温水35L中，进行全身擦拭洗浴，每次20分钟左右，每周3～4次，疗程2个月。
3.中药熏蒸法 中药熏蒸为中医汗法之一，传统中药熏蒸法是将中药加水煮沸，利用蒸汽对患处或者穴位进行熏蒸的一种治疗方法，属自然疗法。药物的作用以及蒸汽的温热效应，扩张皮肤毛细血管，促进全身血液循环，使体内“邪毒”随汗液排出体外，起到疏通气血、宣泄腠理、发汗祛毒之功效。《黄帝内经》记载有：“其有邪者，渍形以为汗，邪可随汗解”。许艳丹等[10]用中药熏蒸治疗尿毒症性皮肤瘙痒，效果满意。中药方剂浸泡煎汤取汁，用密封舱式汽疗仪，温度37～42℃，熏蒸30分钟，每日1次，每2周为1个疗程，连续8周，共4个疗程。
4，中药溻渍法 中药塌渍是一种经皮给药法，最早可见于《刘洞子·鬼遗方》，《外科精义》《平圣惠方》均有相关专题论述和方药记载。使用本法时可将中药煎汤后热敷于患处，以开泄汗孔、止痒排毒。陈坚等[11]用苦参、麻黄、蒲公英、蛇床子、黄柏、白藓皮、赤芍等以水煎煮，煎熬两次，药汁浓缩至1000mL，对皮肤瘙痒处予以中药塌渍处理，每次20分钟，每日2 次，疗效确切。
5.中药足浴法 中药足浴法是将适宜的中药足浴方药煎煮成汤，放入足浴盆中，通过水的热力作用，配合按摩，使中药的有效成分渗透足部皮肤，疏通经络，调节气血，促进局部和全身血液循环，增加代谢产物从皮肤排出，来改善体质、调理机体，起到内病外治、祛邪扶正、治疗疾病的目的。王小莉［12］足浴方剂（生地、首乌、乌梅、防风、地肤子、蛇床子、当归、白鲜皮、艾叶、青蒿、川芎、桂枝、细辛）煎煮去渣取液3000ml，使用可控温的电子足浴盆，调节温度37℃～42℃左右,将药液淹至膝下，时常搓动，时间30～40分钟，以皮肤潮红、微微汗出为宜,治疗完毕擦干双足皮肤,注意避风。每日1次,4周为1个疗程。
6．中药保留灌肠法 中药保留灌肠是向直、结肠中灌注中药煎剂，刺激肠道的吸收排泄功能，清除肠内毒素及粪便，降毒泄浊，改善临床症状[13]。该法目前临床应用广泛，亦称结肠透析。方法：选用通腑排毒之中药组方，辨证加减后制成药液，患者取左侧平卧位，用14～16号肛管轻轻插入肛门20～30cm，将38～40℃的灌肠液缓慢灌入，每次量约80～100ml，保留1小时左右，以达最佳效果。
7．敷脐疗法 脐乃神阙穴之所在，血流丰富，利于药物渗透，将药物混合敷置于脐部，可起到培元固本、祛湿泻浊等作用[14]。李进[15]认为脐疗可通过穴位、经络、药物、物理刺激而达到“切于皮肤，彻入肉理，摄于吸气，溶于渗液”的目的。在常规透析治疗的基础上，以荆芥、地肤子、菟丝子、牡丹皮、桃仁等研末调膏敷脐，每次20g，胶布固定，隔日更换，3个月为1个疗程，患者皮肤干燥瘙痒症状显著改善。
（二）针法类
1．针灸 针灸是一种“内病外治”的传统中医技术，主要通过腧穴、经络的传导作用，以及特定的手法，来治疗全身疾病。针灸疗法治疗尿毒症性皮肤瘙痒的机制是疏通血气，通利三焦，达到排毒泄浊、祛风止痒之功效。通过针刺腧穴还可激发和调节拮抗组胺的活性物质，影响内源性鸦片样物质，参与镇静作用，改善微循环。范一超等[16]针刺尺泽、合谷、曲池、足三里、血海、膈俞等穴，进针后间隔10分钟行针1次，留针时间为30分钟，每周2次，10周后患者皮肤瘙痒症状缓解明显。
2.穴位注射 针刺加穴位注射可激发和调节机体的免疫功能，拮抗组胺等活性物质，改善微循环[17]。穴位注射选择血海、足三里、曲池三穴，即可养血祛风，还可健脾祛湿，使脾胃健旺，湿热得去，气血生化有源，从而达到标本兼治的效果。取双侧足三里、曲池以及血海穴，用5ml注射器(7号针头)抽取扑尔敏注射液1ml加天麻素注射液2ml，快速垂直刺入穴位，提插得气后，回抽无血，便可注入药液，每次每穴注液0.5ml，每周2次，3个月为1个疗程。
(三) 灸法类：药线点灸 药线点灸治疗皮肤瘙痒的机理，是以温热和药物对穴位的刺激，通过经络传导，激发神经系统活动，调节免疫反应，从而促进瘙痒症状缓解[18]。常取穴长子、手三里、足三里、梁丘、血海、神门等。长子穴，所谓“寒手热背肿在梅，痿肌痛沿麻络央，唯有痒疾抓长子，各疾施灸不离乡”；手三里润化脾燥，生发脾气，通经活络；足三里健脾胃，促进血液生化之源，共奏健脾祛湿，扶正祛邪之功效；梁丘主治寒湿之邪，有健脾和胃祛寒之功效，加强祛湿排毒作用；血海穴有活血化瘀，补血养血，养肤润燥的作用。明李中梓《医宗必读》中有“治风先治血，血行风自灭”之记载；通过诸穴配伍，达到健脾补肾，通经活络，清热解毒，养血润燥，祛风止痒之功效。方法: 分整线、持线、点火、施灸四步: 将松散的药线捻紧，露出长约1～2cm的线头，点燃线头后灭明火留火星，将火星对准穴位，借手腕及拇指之力快速点按于所选穴位，火灭即起为一壮，一穴点灸一壮，每天1次，14次为一疗程。
（四）耳穴埋豆 耳穴埋豆也称耳穴贴压、耳穴压丸，是一种基于全息理论和经络学说的中医特色疗法。耳与经络的关系可见于各种中医典籍中，早在春秋战国时期，就有刺激耳廓治病的记载。《灵枢·口问》云：“耳者，宗脉之所聚也”，《灵枢·脉度篇》“肾气通于耳”，即肾开窍于耳。通过耳穴埋豆刺激耳部穴位，调整脏腑阴阳，可达祛风利湿、活血通络、化瘀泄浊之功效，从而改善患者皮肤瘙痒症状[19]。现代医学研究认为：耳廓与整个人体具有生命信息上的对应关系，通过对反应点的刺激，可以治疗体内的某些疾病；同时耳廓的神经、血管、淋巴丰富，兼有环层小体、露菲尼小体等，通过贴压耳穴，给予有规律的刺激，可调节大脑的兴奋-抑制状态，从而调节脏腑功能，达到防病治病的目的[20]。方法：取神门、肺、风溪、肾上腺、内分泌等穴，用王不留行籽，两耳交替贴压，每3天更换，每日早中晚各按压1次，每次按压2分钟。
（五） 中药离子导入 中药离子导入是在中医学理论指导下，根据电场原理，将中药有效成分通过穴位导入体内来治疗疾病的一种方法。将止痒液通过外关、曲池、足三里、三阴交等穴导入，可避免口服给药生物利用度降低的不足，同时直电流对人体皮肤角质层产生去极化，改善神经传导以及神经体液调节，与止痒液协同作用，改善尿毒症皮肤瘙痒。刘春辉[21]止痒液穴位离子导入治疗尿毒症皮肤瘙痒，总有效率达78.95%，治疗前后比较有显著性差异（P<0.01）。方法：每天一次，每次40分钟，10天为一个疗程。
（六）其他 如通过穴位按摩刺激腧穴发挥相应的生理功能，红外线穴位照射产生温热效应，作用类似灸法，改善皮肤神经末梢敏感性、促进局部血液循环，以滋养肌肤，发挥止痒效果；也有研究者通过电疗、磁疗及红外线等外治法，配合温补脾肾、活血化瘀、祛湿排浊的中药汤饮、食疗法等，综合改善尿毒症皮肤瘙痒症状。
四 小结
尿毒症皮肤瘙痒虽病形于外，实病发于内，目前临床上的一些基础治疗，包括规律血液透析；纠正水、电解质及酸碱失调；改善贫血，稳定血压，预防感染；合理饮食等，往往只能暂时缓解症状；为了更好地减轻患者痛苦，提高患者生活质量，还可以中西结合，取长补短，在中医整体观念的指导下，内外合治，充分发挥中医药适宜技术“简、便、效、廉”的特色。
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作者简介
姓名：蔡珏
学历：本科
职称：主管护师
职务：护士长
工作单位：上海中医药大学附属曙光医院肾病科
联系地址：上海市普安路185号住院部15楼护士站
电话：13816386521
e-mail:caijue888@163.com