张龙 孙颖 杨爱峰 皮艳敏 马春雨 董丽超
黑龙江省双鸭山市人民医院，黑龙江双鸭山155100
【摘要】目的：评价近胸椎旁的肋间神经阻滞对乳腺癌改良根治术的麻醉效果。 方法：择期行乳腺癌改良根治术的女性患者60例，年龄40-65岁，体重50-75kg，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。采用随机数字表法分为2组（n=30）：全麻组（GA组）和近胸椎旁肋间神经阻滞组（PINB组）。GA组采用咪达唑仑、舒芬太尼、顺式阿曲库铵、丙泊酚进行麻醉诱导，丙泊酚、瑞芬太尼、顺式阿曲库铵行麻醉维持，维持BIS值在40-60，手术结束前半小时给予舒芬太尼5ug、氟比洛芬酯50mg。PINB组采用超声引导下第1-2近胸椎旁的肋间神经+第4-5近胸椎旁的肋间神经+颈浅丛阻滞。术后病人疼痛程度控制在VAS评分0-3分。记录麻醉前(P0)、诱导后即刻（神经阻滞后即刻）(P1)、切皮即刻(P2)、切皮后30min(P3)、拔出喉罩前（手术结束时）(P4)、拔出喉罩后10min(P5)时的BP、HR、SP02。以及术后2h、6h、12h、24h病人疼痛情况、镇痛药应用情况、恶心呕吐发生情况、排气时间等。结果：与GA组比较，PINB组围术期生命体征平稳，术后疼痛发生情况、镇痛药应用情况、恶心呕吐发生率低（P<0.05）。 结论：近胸椎旁的肋间神经+颈浅丛阻滞完成乳腺癌改良根治术麻醉效果令人满意，并减少术后慢性疼痛发生率，减少乳腺癌远期复发提供帮助。
【关键词】近胸椎旁的肋间神经；颈浅丛；神经传导阻滞；乳腺癌改良根治术；全身麻醉
Ultrasound guided intercostal nerve block near thoracic vertebrae for modified radical mastectomy Observation of anesthesia effect
Zhang long, Sun Ying, Yang Aifeng, et al.
(Heilongjiang Shuangyashan people's Hospital, Heilongjiang Shuangyashan 155100)
[Abstract]Objective: To evaluate the anesthetic effect of intercostal nerve block near thoracic vertebrae for modified radical mastectomy. Methods: Sixty female patients, aged 40-65 years, weighing 50-75kg, ASA grade I or II, scheduled for modified radical mastectomy were enrolled. They were randomly divided into two groups (n= 30): general anesthesia group (GA group) and parathoracic intercostal nerve block group (pinb group). In GA group, midazolam, sufentanil, cisatracurium and propofol were used for anesthesia induction, propofol, remifentanil and cisatracurium were used for anesthesia maintenance, BIS value was maintained at 40-60, and sufentanil 5ug and flurbiprofen axetil 50mg were given half an hour before the end of operation. In pinb group, ultrasound-guided intercostal nerve 1-2 near thoracic vertebra + intercostal nerve 4-5 near thoracic vertebra + superficial cervical plexus block was used. Postoperative pain was controlled within VAS score of 0-3. BP, HR and sp02 were recorded before anesthesia (P0), immediately after induction (immediately after nerve block) (P1), immediately after skin incision (P2), 30min after skin incision (P3), before laryngeal mask extraction (at the end of operation) (P4), and 10min after laryngeal mask extraction (P5). The pain, analgesic use, nausea and vomiting, and exhaust time of patients at 2 h, 6 h, 12 h and 24 h after operation were also analyzed. Results: compared with GA group, pinb group had stable vital signs, low incidence of postoperative pain, application of analgesics and nausea and vomiting (P<0.05). Conclusion: the anesthesia effect of thoracic paravertebral intercostal nerve + superficial cervical plexus block for modified radical mastectomy is satisfactory, and it can reduce the incidence of postoperative chronic pain and reduce the long-term recurrence of breast cancer.
[Key words] intercostal nerve near thoracic vertebrae; superficial cervical plexus; nerve block; modified radical mastectomy; general anesthesia
乳腺癌改良根治术是治疗乳腺癌的主要手段[1]。全身情况较差的患者应用神经阻滞麻醉是较好的麻醉方式，并且神经阻滞能改善患者术后疼痛，减少围术期阿片类药物应用，对于减少乳腺癌远期复发有所帮助[2]。胸椎旁阻滞用于乳腺癌改良根治术，胸椎旁位置较深，超声下骨性结构、胸膜等解剖结构显示不是很清楚，不仅操作费时、而且穿刺风险也增加；近胸椎旁的肋间神经阻滞位置浅，骨性结构、胸膜影像学结构清晰[3]，本研究近胸椎旁的肋间神经阻滞麻醉用于乳腺癌改良根治术的麻醉效果及术后镇痛。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究通过了本院伦理委员会批准，术前并与患者签署麻醉知情同意书。择期行乳腺癌改良根治术的女性患者60例，年龄40-65岁，体重50-75kg。既往无局麻药等药物过敏史，无镇静药、镇痛药使用史，无全麻及神经阻滞禁忌症。ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。采用随机数字表法分为2组（n=30）：全麻组（GA组）和近胸椎旁肋间神经阻滞组（PINB组）。
1.2方法
术前常规禁饮禁食；病人入室后，常规监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度；开放静脉通路，输入生理盐水，麻醉面罩吸氧（4L/min）。
PINB组：区域阻滞开始前静脉泵入右美托咪定负荷剂量0.5-1.0ug/kg，输注时间10分钟，维持速率为0.2-0.7ug/kg/h，病人取手术侧在上侧卧位，体表定位第1、2胸椎棘突以及第4、5胸椎棘突向手术侧旁开5.5cm（横突尖端到肋角的位置），接近腋后线位置做一标识，消毒铺巾，无菌透明贴保护的超声（高频线阵探头）引导下行近胸椎旁的肋间神经阻滞：探头平行于脊柱纵向放置，调整探头超声下可清晰显示上位肋骨、下位肋骨、壁层胸膜、肋间内膜，平面内进针，针尖穿过肋间内膜，药物注射到肋间内膜和壁层胸膜之间0.33%罗哌卡因（第1、2近胸椎旁的肋间神经阻滞注射20ml、第4、5近胸椎旁的肋间神经阻滞注射25ml），注药期间见到胸膜前移，肋间内膜与壁层胸膜间隙增宽；然后在胸锁乳突肌后缘第4、5颈椎水平进行颈浅丛阻滞（注射0.33%罗哌卡因5ml）。
GA组：静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.3ug/kg、顺式阿曲库铵0.2mg/kg、丙泊酚2mg/kg进行麻醉诱导，置入喉罩后行机械通气，恒速输注丙泊酚4-6mg/kg、瑞芬太尼0.15-0.2ug/kg/min、间断静脉注射顺式阿曲库铵行麻醉维持，维持BIS值在40-60，ETC02在35-45mmHg，手术结束前半小时给予舒芬太尼5ug、氟比洛芬酯50mg。手术结束前20min停止全麻用药，待自主呼吸恢复、符合拔管指征拔出喉罩。
1.3观察指标
记录麻醉前(P0)、诱导后即刻（神经阻滞后30min）(P1)、切皮即刻(P2)、切皮后30min(P3)、拔出喉罩前（手术结束时）(P4)、拔出喉罩后10min(P5)时的BP、HR、SP02。以及术后2h、6h、12h、24h病人疼痛情况、镇痛药应用情况、恶心呕吐发生情况等。
2结果
2.1血流动力学比较
麻醉前两组患者的SBP、DBP、MAP、HR、SP02的比较差异均无统计学意义（P>0.05）。PINB组麻醉后SBP、DBP、MAP无明显变化（P>0.05）。GA组诱导后即刻、切皮即刻、切皮后30min、拔出喉罩前、拔出喉罩后10min时的SBP、DBP、MAP、HR有一定的波动（P<0.05）。同一时刻比较，PINB组血流动力学变化较GA组平稳（P<0.01）。两组麻醉前后SP02无明显变化（P>0.05）。见表1 。
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2.2麻醉效果
两组麻醉都取得了满意的效果，满足手术要求，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
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2.3患者术后情况
患者术后疼痛VAS评分GA组明显高于PINB组，术后镇痛药物均使用氟比洛芬酯：GA组术后2h开始有镇痛需求的23例、6h开始有镇痛需求的7例、12h有镇痛需求的0例，24h有镇痛需求的0例；PINB组24小时后有镇痛需求的3例，其余27例患者术后疼痛均能耐受，无需追加镇痛药物；镇痛药应用情况GA组明显高于PINB组。术后恶心呕吐发生率GA组明显高于PINB组：GA组16例恶心呕吐；PINB组2例恶心呕吐。尿潴留发生率：GA组5例；PINB组无一例尿潴留。两组差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
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3讨论
目前，乳腺癌改良根治术的麻醉方式主要是全麻[4]。全麻药物一般抑制心血管系统，引起血流动力学改变，势必会对心脏、脑各脏器有一定的影响[5]；全麻中阿片类药物的使用影响胃肠道功能，术后肠蠕动功能受到影响，并且恶心呕吐有一定的发生率[6]；再者，阿片类药物和吸入麻醉药物都会影响人体细胞免疫[7]，那些原先就存在的微小远处转移灶及手术后仍残留在淋巴管里的癌细胞需要自身细胞免疫来杀伤清除[8]，使用阿片类药物和吸入麻醉药可能会增加乳腺癌复发的风险[9]。而超声引导神经阻滞麻醉下完成手术，无疑对于减少乳腺癌远期复发有所帮助；用罗哌卡因进行神经阻滞局麻药物作用时间长，不仅减少病人术后的痛苦，并能减少乳腺癌改良根治术后的慢性疼痛发生率；减少术后恶心呕吐发生率[10]。
乳腺手术切口的皮肤主要由肋间神经外侧皮支和前皮支分布。乳腺上部皮肤感觉由锁骨上神经（颈浅丛分支）支配；乳腺外侧区皮肤由T2-T5肋间神经外侧皮支支配，偶有T1、T6、T7肋间神经外侧皮支参与；乳腺内侧区皮肤由T2-T5肋间神经前皮支支配，偶有T1、T6肋间神经前皮支参与；乳头乳晕复合体由T3、T4肋间神经前皮支及外侧皮支支配，偶有T2、T5参与；乳腺组织由肋间神经外侧皮支和前皮支分布；腋窝皮肤由肋间臂神经（主要由第2肋间神经外侧皮支形成）和臂内侧皮神经分布，腋窝和侧胸壁肌肉由臂丛神经分支支配；肋间神经前皮支与外侧皮支有交通。胸椎旁间隙不是密闭的空间：内侧通过椎间孔与硬膜外间隙相通，并通过硬膜外间隙和椎前间隙连接对侧胸椎旁间隙；外侧与肋间隙连通；头尾侧与相邻节段的胸椎旁间隙相通，其中大部分空间被脂肪所填充；在胸椎旁间隙给予局麻药，可以沿上述相连通的间隙扩散，颈浅丛+臂丛+胸椎旁阻滞麻醉能满足乳腺癌改良根治手术的需求。
超声引导下胸椎旁阻滞：横突根部距离体表位置较深，骨性结构、胸膜显示不清，操作起来无疑风险增加。而近胸椎旁的肋间神经阻滞肋骨距体表更近些，骨性结构、胸膜显示清楚，操作起来更安全；胸椎旁阻滞目标点是针尖突破肋横突上韧带，而近胸椎旁的肋间神经阻滞目标点是针尖突破肋间内膜，重点是肋间内膜与肋横突上韧带是连着的，本研究给予足量的局麻药近胸椎旁的肋间神经阻滞能取得胸椎旁神经阻滞同样的效果，并且降低了穿刺风险；并考虑到药物在胸椎旁间隙扩散范围比较广，选择T1-2近胸椎旁阻滞试图扩散到部分臂丛神经。结果采用颈浅丛+第1、2近胸椎旁的肋间神经阻滞+第4、5近胸椎旁的肋间神经阻滞应用于乳腺癌改良根治术，不仅能满手术需求，而且术后取得了良好的镇痛，不良反应减少。
参考文献
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