郭振，张巍巍，滕克强
北京市密云区疾病预防控制中心 北京市密云区 101500
摘要：目的 通过对北京市密云地区腹泻患者便标本监测结果的分析，了解腹泻致病菌的型别分布及耐药特征，为细菌性腹泻的治疗提供科学依据。方法 2018年，以密云区医院和密云中医医院为哨点医院，收集腹泻患者便标本，分析腹泻致病菌的型别分布及耐药特征。结果 共监测腹泻患者270例，分离致病菌89株，分离阳性率为33.0%，其中致泻大肠埃希氏菌49株，沙门氏菌19株，副溶血性弧菌16株，弯曲菌5株。16株副溶血性弧菌对氨苄西林耐药率100%。致泻大肠埃希氏菌和沙门氏菌对氨苄西林耐药率较高。致泻大肠埃希氏菌和沙门氏菌多重耐药严重，并出现耐药模式重叠情况。结论 应加强致泻大肠埃希氏菌和沙门氏菌耐药趋势的主动监测，建议在细菌性腹泻的诊断和治疗中，明确患者所感染的病原菌以及耐药情况，选取适合药物进行治疗。
[关键字] 腹泻；致泻大肠埃希氏菌；沙门氏菌；多重耐药
腹泻从病因学方面可分为感染性和非感染性，而感染性腹泻发病率一直居各传染病之首，具有强传染性，是全球乃至我国长期面临的重要公共卫生问题之一。感染性腹泻是细菌、病毒、寄生虫等引起的以腹泻为主要症状的肠道传染病，具有明显的地域、经济差异[1]。发展中国家由于经济状况和环境恶劣、饮用水安全、自然灾害等因素，每年超过250万人死于急性感染性腹泻[2]。近年来耐药菌株不断增加，尤其是多重耐药菌株的出现，给临床治疗带来困难。而且，我国不同城镇化水平地区细菌性腹泻病原谱流行特征存在明显差异[3]，因此了解本地区的感染性腹泻的病原谱和抗菌药物敏感性，才能制定有效的肠道传染病防控措施，并为临床合理用药提供依据。本文以密云地区2018年腹泻患者为研究对象，分析腹泻病原菌和耐药特点，及时掌握密云地区腹泻病例致病菌型别构成及耐药情况。
1 材料与方法
1.1 监测病例来源
以密云区医院、密云中医院为两家哨点医院，2018年采集腹泻患者粪便标本共270件，
无菌棉拭子多点采集食源性疾病病例新鲜粪便，样本置于Cary-Blair 运送培养基内，室温保存24h内尽快送实验室。
1.2 试剂
沙门氏菌显色培养基（生产批号：1030等）由科玛嘉微生物技术有限公司提供；XLD 琼脂（生产批号：140221等）、MAC琼脂（生产批号：1307031等）、TCBS琼脂（生产批号：1405293等）由北京陆桥有限责任公司提供；沙门血清凝集采用泰国血清（生产批号：3872等）；五种致泻大肠埃希氏菌特异基因片段扩增试剂由ABT公司提供，实时荧光PCR仪为罗氏LightCycler480型。细菌鉴定采用法国梅里埃公司的VITEK 2 Compact全自动微生物鉴定/药敏分析系统。
1.3 致病菌的检测流程
检测项目包括沙门氏菌、副溶血弧菌、志贺氏菌、弯曲菌和致泻大肠埃希氏菌。检测流程参照《食品微生物及致病因子监测工作手册》。其中致泻大肠埃希氏菌的检测通过实时荧光定量PCR的方法。
1.4 耐药性检测
采用微量肉汤稀释法进行体外药敏试验，选择氨苄西林(AMP)、氨苄西林-舒巴坦（AMS）、头孢他啶（CAZ）、亚胺培南（IMI）、四环素（TET）、萘啶酸（NAL）、头孢西丁（CFX）、氯霉素（CHL）、头孢噻肟（CTX）、头孢唑啉（CFZ）、庆大霉素（GEN）、环丙沙星（CIP）、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑（SXT）、阿奇霉素（AZI）14种抗菌药物进行抗菌药物的最小抑菌浓度（MICs）的测定，操作及结果判读参照M100-S25 Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing进行。质控菌株为大肠埃希氏菌ATCC 25922（美国典型菌种保藏中心）。
2 结果
2.1致病菌型别分布情况
2018年共监测腹泻患者270例，分离致病菌89株，分离阳性率为33.0%。经试验鉴定其型别分布为，致泻大肠埃希氏菌49株，占55%，其中，产毒大肠埃希氏菌（ETEC）19株，肠黏附性大肠埃希氏菌（EAEC）19株，肠致病性大肠埃希氏菌（EPEC）6株，肠出血性大肠杆菌（EHEC）5株。沙门氏菌19株，占21%，其中，肠炎沙门氏菌10株，鼠伤寒沙门氏菌4株，特布斯沙门氏菌株，阿邦尼沙门氏菌1株，阿邦尼沙门氏菌1株，山夫登堡沙门氏菌1株。副溶血性弧菌16株，占18%。弯曲菌5株（未做耐药实验），占6%。
2.2 致泻大肠埃希氏菌耐药特征
49株致泻大肠埃希氏菌中，不耐药有10株，占20%；耐1至2种药物有14株，占29%；耐≥3种药物有25株，占51%，致泻大肠埃希氏菌多重耐药谱见表1。耐≥3种药物中，ETEC 9株， EAEC 13株， EHEC 1株， EPEC 2株，耐药菌型见表2。监测的致泻大肠埃希氏菌对不同抗菌药物的耐药率见图1。
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图1 致泻大肠埃希氏菌不同抗菌药物耐药率
2.3 沙门氏菌耐药特征
19株沙门氏菌均有不同程度耐药，其中，耐1种药物有7株，占36.8%；耐≥3种药物有12株，占63.2%，沙门氏菌多重耐药谱见表3。耐≥3种药物中，肠炎沙门氏菌5株、鼠伤寒沙门氏菌3株、特布斯沙门氏菌1株、阿邦尼沙门氏菌1株、纽波特沙门氏菌1株、山夫登堡沙门氏菌1株，耐药菌型见表4。监测的沙门氏菌对不同抗菌药物的耐药率见图2。
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2.4 副溶血性弧菌耐药特征
16株副溶血性弧菌均对氨苄西林耐药，其他抗菌药物均敏感。
3 讨论
腹泻病是一种常见病、多发病，仅次于呼吸道感染，长期以来危害人类的健康。感染性腹泻是由多病原体、多因素引起的肠道传染病，食物与水源污染可引起暴发流行，婴幼儿、免疫力低下者可发生电解质平衡紊乱、甚至死亡，严重影响到人类健康[4]。
研究显示致泻大肠埃希氏菌导致的食源性感染病例位于密云区首位，其次是沙门氏菌、副溶血性弧菌、弯曲菌，志贺氏菌未检出。副溶血性弧菌对氨苄西林耐药率100%，远远高于食源性副溶血弧菌的59．4％耐药率[5]，因此推测，人感染后，副溶血弧菌的耐药性增强。致泻大肠埃希氏菌对氨苄西林、萘啶酸、四环素耐药率在40%以上，沙门氏菌对萘啶酸、氨苄西林、氨苄西林-舒巴坦耐药率在50%以上，两者均对氨苄西林耐药率较高，此结果与北京地区的监测数据基本一致[2]。沙门氏菌和致泻大肠埃希氏菌多重耐药严重，并出现耐药模式重叠情况，推测有共同的耐药机制，可能与整合子或质粒传导相关[6]，待进一步研究。9株EAEC、4株ETEC、2株EPEC和1株肠炎沙门氏菌、1株鼠伤寒沙门氏菌、1株阿邦尼沙门氏菌耐5种及以上药物，可能与患者不合理使用抗菌药物有关，对严重耐药菌株应引起足够重视，积极寻找其来源，防止快速传播。长期临床实践发现，长期使用甚至滥用抗生素会对细菌的耐药性造成影响，会出现越来越多的耐药菌并且致病菌的分布也会发生改变[7]。致泻大肠埃希氏菌、沙门氏菌和副溶血弧菌均对头孢他啶敏感，可见，头孢他啶可作为治疗细菌性腹泻的有效药物之一。
总之，本文对密云地区2018年门诊腹泻患者致病菌检出情况及耐药特征做出简要分析，研究的不足之处在于由于监测年限短以及阳性样本数量有限，有待今后做进一步的深入研究。此研究对密云腹泻的预防与控制及疾病的治疗具有重要意义。建议在细菌性腹泻的诊断和治疗中，明确患者所感染的病原菌以及耐药情况，选取适合药物进行治疗。
参考文献
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