夏文艳
甘肃省 临洮县人民医院 甘肃省 临洮县730500
摘要：肩手综合征属于反射性交感神经营养不良综合征的范畴，中风、心梗、颈椎病、截瘫、肩关节周围炎等均可引起SHS。其中，中风是SHS致病率最高最常见原因，占有70%比例。根据流行病学调查显示，我国SHS发病率为12.5%～70%，一般发病于卒中后1～3个月，女性比男性更容易致病，经治疗可恢复至往日活动程度仅有20%。鉴于此，本文通过查阅近年脑卒中后肩手综合征的研究近况进行综述，以期为临床治疗提供参考和思路。
关键词：中西医；中风后肩手综合征；临床
1肩手综合征概述
1.1临床表现
肩手综合征的临床病程可分为三个阶段。中风后，患侧可出现肿胀、疼痛和肩、手的异常感觉。严重痉挛甚至残疾，影响日常生活。Ⅰ期为急性，肩、手、腕疼痛，活动受限，手肿胀，皮纹消失，肤色改变，体温升高，X线显示肩、手骨局部脱钙；Ⅱ期营养不良，肩、手、腕疼痛，肿胀、活动受限较Ⅰ期持续或减轻，手部肌肉萎缩小；Ⅲ期为后遗症，肩、手、腕疼痛，肿胀，活动受限开始萎缩，患部疼痛减轻持续消失，肌肉萎缩明显，最后变成了畸形。X线片显示患部骨质疏松。
1.2发病机制
目前，SHS的发病机制尚不清楚。目前公认的观点有两种：一种与交感神经系统功能障碍、肩手泵功能障碍、炎症反应和关节结构有关；另一种与轴突和髓鞘功能有关，主要是体感引起的外周感觉神经继发性损伤所致高心损伤。此外，过度活动、肢体位置不正确、患侧长期输液等都是导致SHS的原因。近年来，国内外尚无较好的治疗方案，一般包括中医疗法、物理疗法、封闭疗法、改良气动疗法等。这些疗法的目的是缓解疼痛和功能障碍，消除肿胀，在此基础上，加强肌肉锻炼，使上肢得到更好的康复。
2一般处理
综合治疗的目的是早期干预SHS的发展，避免疾病发展到II期和III期，包括良好的肢体位置、早期使用矫形器、肩带、预防患侧输血、心理咨询等，根据Fugl-Meyer运动功能评分法，常规护理组平均得分67分，早期干预平均得分89分。由此可见，早期干预在疾病的整个过程中起着重要的作用。
3药物治疗
3.1中药内服
在对脑卒中所致SHS的研究中，提出中医治疗以益气活血、祛湿通络为主。在一般神经治疗和康复治疗的基础上，采用柔肝调筋、祛湿通络的方法。实践证明，疗效显著，有助于提高生活能力。方法：将68例脑卒中后肩手综合征患者分为治疗组和对照组。治疗组在常规药物治疗、良好的肢体姿势和康复训练的基础上，给予参痛逐瘀汤，对照组给予芬必得和维生素B1。结果表明，治疗组能有效缓解肩、手疼痛，恢复肩手功能。常规治疗结合补阳还五汤加味，最终疗效证明有助于改善肩关节活动度，值得临床推广。
3.2中药外用
中药外用可分为热敷、熏蒸、熏洗、搓揉等方法，与其他疗法结合使用效果更佳。中医外治法主要采用热疗和药物疗法直接作用于患处。热能能使皮肤松驰，层层渗入脏腑，减少药物对胃的损伤，使患者易于接受。在综合康复训练的基础上，配合中药熏洗，能减轻疼痛，改善神经功能和肢体运动功能，有助于调节CGRP、no和ET-1水平。
局部压力熏蒸疗法和自制洗液喷于患处5分钟，可巩固康复效果，提高综合治疗效果。
3.3西药口服
目前西医治疗肩手综合征的主要疗效是抗炎和对症治疗，包括皮质类固醇、二甲基硫醚、降钙素、三环类抗抑郁药等。证明降钙素是一种可行的镇痛药物，能有效地缓解反射性交感神经营养不良的急性疼痛。研究表明，氯胺酮能有效抑制中枢敏化。NPP诱导的CGRP水平升高对大鼠脑卒中有保护作用。能减轻炎症反应，增加局部脑血流量，刺激三叉神经节，增加降钙素基因释放，保护神经。
4物理治疗
物理治疗可以分为两大类：一类是以功能训练和手法治疗为主要手段，又称为运动治疗或运动疗法；另一类是以各种物理因子（声、光、冷、热、电、磁、水等）为主要手段，又称为理疗，主要包括向心性缠绕压迫法、冷热水交替浸泡法、气压治疗、肌电反馈治疗等。物理治疗可有效缓解炎症、水肿、镇静、缓解痉挛等症状。
4.1高压氧治疗
高压氧治疗是在超过常压的环境下，呼吸纯氧或高浓度氧气治疗相关疾病。高压氧可改善病损部位及脑组织功能，使血管收缩，减少局部血容量，增加含氧量，有效缓解手部肿胀。通过临床观察发现，治疗组在神经功能状态和生活质量上相对于对照组有显著提高。将卒中偏瘫并发肩手综合征63例随机分为两组，治疗4周后，高压氧治疗组相比康复组在疼痛、水肿及关节活动度、VAS评分方面均优于对照组，FMA评分及BI两指标评分亦优于对照组。
4.2蜂针治疗
蜂针治疗是将活体蜜蜂蛰刺在选定的痛点或穴位，需留针15～20min，毒液放尽后拔出蜂针，此方法是针、药、灸三者结合，具有简、便、廉的特点。运用蜂针疗法和Bobath疗法治疗33例脑卒中后肩手综合征患者，主穴取患侧肩髃、肩髎、肩贞、阳谷、阳溪、阿是穴；配穴取双侧曲池、外关、合谷、阳陵泉、足三里。在行蜂针疗法前先进行皮试，皮试阴性方可进行治疗。Bobath疗法包括：(1)拇指关键控制点训练；(2)手指屈伸被动训练；(3)上肢带的关键控制点训练；(4)双上肢的抱球姿势练习；(5)巴氏球或滚筒上训练；(6)拧毛巾式训练；(7)躯干的中线位活动。通过4周治疗，FMA评分、ADL评分均较治疗前升高、VAS评分降低。结果证明，此方法可有效缓解患者的水肿及疼痛，改善患者的生活自理能力，提高生活质量，疗效显著，具有临床推广价值。
结论
综上所述，肩手综合征发病率较高与近年对SHS治疗及发病机制研究发展缓慢有关，应把临床治疗与发病机制、制定规范的治疗流程、实施标准相结合进行研究，这些均是未来研究方向，希望给予一定重视。
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