带你了解腹股沟疝复发的原因
何润
成都市金牛区人民医院 四川成都 610036
经过20多年的发展，腹腔镜手术已经成为公认的腹股沟疝的有效治疗方式之一，由于其具有手术后疼痛轻、恢复快等优点，深受医患双方欢迎，应用日趋广泛。但也应当注意到，腹腔镜腹股沟疝修补术后依然存在着一定的复发率。明确其发生原因并制订相应对策对于进一步提高腹腔镜腹股沟疝修补术的应用价值具有重要意义。
目前临床工作中常用的成人腹腔镜腹股沟疝修补手术包括经腹腹膜前腹股沟疝修补术(TAPP)、完全腹膜外疝修补术(TEP)和腹腔内置片修补术(IPOM)等3种术式，但不论何种手术方式都有一定的复发几率
一、常见原因
1、本身原因
多数患者出现复发的情况,都与本身原因有关,如腹部肌肉薄弱、腹部束缚力差等,都有可能导致手术治疗不彻底,出现复发的症状。
2、外部原因
（1）突然暴力运动
如果术后患者经常进行突然暴力运动,也会增加此病的复发几率,主要是因为突然运动容易损伤腹股沟组织,诱发疾病。
（2）长期便秘
如果患者本身就有便秘疾病,在没有有效治疗的情况下,也会增加腹股沟疝气的发病风险。主要是因为长期便秘容易导致腹内压增高,一旦腹内压过高,可能就会诱发疾病,危害健康。
（3）剧烈咳嗽
剧烈咳嗽也会导致腹内压增高,诱发疾病。除了此诱因之外,还有一些高危因素也会增加此病复发率,如肥胖、过度抽烟酗酒等。
二、不同复发类型的不同原因
1、真性复发性腹股沟疝:是指由于医生手术技术上的问题或者病人本身的原因,比如腹壁薄弱解剖因素,有长期慢性咳嗽,有便秘,有前列腺增生,术后劳累等腹压增高因素。在原来疝手术的部位再次发生疝,再发生的疝在解剖部位和类型上,与第一次手术时的疝相同。
2、遗留疝:指的是首次腹股沟疝手术时,同时存在两种疝,比如说腹股沟直疝和斜疝同时存在,其中一个疝比较小,临床表现不明显,在手术治疗是,较小的疝未作处理,手术中有没有仔细探查,导致术后较小的疝越来越大,认为术后复发。
3、新发生的腹股沟疝:指的原来的腹股沟疝手术很成功,术中也没有发现并存的疝,也就是没有遗留疝,术后若干年后可能再次出现腹股沟疝,疝的类型可以和第一次疝相同,也可以不相同,但发生的部位一定不同。
其中,后两种疝又称假性复发疝,无论从发病原因,发病时间及发病的解剖学因素等方面看,以上三种复发疝不完全相同,处理方式也不尽相同。然而,实际工作中,很难判断是否是复发疝,只有在再次手术时才能鉴别这三种疝的诊断。当然,有于首次手术治疗后局部组织粘连,解剖层次混乱,手术分型也不是很简单。
窗体底端
三、腹腔镜疝修补手术复发的原因和对策
腹股沟疝的腹膜前修补手术在理论上堪称完美，只要选择合适的修补材料并采取规范的手术操作，复发的可能性很小。作为腹膜前修补手术的一类，腹腔镜腹股沟疝修补术在腹腔镜直视下在腹膜前间隙进行准确细致的分离，能够为补片的放置提供足够的空间并保证补片放置到位。因此，理论上腹腔镜疝修补手术较之开放的腹股沟疝腹膜前修补手术更具优势。但另一方面，腹腔镜疝修补手术后仍然有少数复发的病例，这就要求外科医师去明确复发的原因并采取相应对策以便尽量避免之。
1997年，Lowham等在对腹腔镜疝修补术后复发病例的分析表明，不彻底的腹膜前间隙的分离是疝复发的最主要原因，其次则是选择的补片尺寸偏小，这些因素都将导致补片不能完全覆盖腹壁缺损区域，再加上补片移位、皱缩等原因，就可能导致疝复发。这一观点也得到新近发表文献的支持。因此，从医方来说，手术后复发的原因不外乎手术技术的缺陷或者是应用了不恰当的修补材料。为了进一步降低手术后复发率，应当针对性的选择合适的材料，采取规范的手术操作、选择合适的补片。
合适的修补材料包括补片的尺寸和材质等方面。补片对腹壁缺损区域的完全覆盖是保证修补效果的重要因素，理论上，补片应当在各个方向上超越腹壁缺损区域的边缘至少3em才能起到有效的修补作用，一些研究也表明，采用卡b片的腹腔镜疝修补手术将导致很高的复发率。学术界已经公认即使是一个小的腹股沟疝，也应当采用较大的补片，一般来说其尺寸以10till×15Cln为宜，而当缺损较大时，还可以采用更大的补片。这也要求外科医师在手术时应当致力于在腹膜前间隙解剖出足够大小的空问，以便能够容纳较大尺寸的补片，而不应当为了迁就一个较小的空间去随意修剪、过度缩小补片尺寸。在腹膜前间隙内植入补片后，自体组织逐渐长入并最终的补片融为一体、将补片固定，从而实现对腹股沟区域缺损的修补。而如果在自体组织长入之前，补片移位或者经过缺损区域凸出，就有可能导致日后疝复发。