斯琴1，马天啸2
赤峰市医院呼吸与危重症医学科，内蒙古 赤峰 024000
【摘要】目前世界范围内，肺癌的发病率及病死率均较高，尽管当前诊断技术及治疗方法的发展，但其发病率呈逐年上升，病死率仍居高不下。肺癌致人类生命健康受到威胁，同时也会加重经济负担。有少部分肺癌患者的影像学不典型，又因临床症状及辅助检查结果对影像学诊断不支持而误诊。现报告1例影像表现不典型肺癌，经CT引导下肺穿刺活检病理证实为小细胞肺癌。
【关键词】肺癌；肺部致密影；经皮肺穿刺活检
患者，男性，71岁，因右侧胸痛2个月于2019年08月21日入院。胸痛范围为右侧肩甲区、前胸部及右侧腋下为主，无发热，无咳嗽、咳痰，无咯血，无气短。于当地县医院行肺部CT检查提示右肺上叶致密影，炎症可能性大，血常规提示单核百分比10.3%。予青霉素、左氧氟沙星抗感染治疗5天未见好转，遂就诊于我院。既往史：无吸烟、饮酒史。无肿瘤家族史。病程中体重未见减轻，饮食、睡眠正常。
入院查体：体温36.0℃，脉搏56次/分，呼吸20次/分，血压 141/89mmHg，神清语利，步入病室，查体合作，皮肤黏膜未见皮疹、黄染及瘀点瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无红肿，颈软，气管居中，胸廓对称，触诊语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，呼吸音略减弱，心界叩诊大致正常，心率56次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
入院后予完善辅助检查：胸部增强CT提示右肺上叶尖段后部及相邻后段可见大片致密影，增强扫描不均匀强化，病变内可见片状低密度区及小钙化灶。相邻右肺上叶后段可见星芒状索条影，牵拉周围肺结构，考虑炎症合并脓肿可能。两肺内多发大小不一薄壁或无壁透光区，右肺下叶背部可见少许索条影（图1）。血常规：白细胞 3.5*109/L，单核16.50%，中性粒细胞数1.5*109/L ，红细胞4.21*1012/L ；支原体IgM(+)、衣原体IgM(+)，支原体IgG（+）；白蛋白38g/L，前白蛋白120g/L，总蛋白66g/L，谷丙转氨酶68 IU/L，谷草转氨酶54 IU/L ，谷氨酰转肽酶IU/L ，腺苷脱氨酶23U/L。CRP、PCT未见升高。癌胚抗原 126.8 ng/ml，神经元特异性烯醇化酶25.46 ng/ml，鳞状细胞癌抗原0.6 ng/ml，糖类抗原199 27.47 U/ml，糖基抗原125 12.0 U/ml。
因患者年龄大，且并肺气肿、肺大泡，感染指标不高考虑与当地抗感染治疗可能有关，与家属沟通后继续予抗感染治疗10天，患者胸痛症状明显缓解，但复查癌胚抗原 125.0 ng/ml，神经元特异性烯醇化酶26.01 ng/ml。肺CT提示右肺上叶病变未见改变，建议CT引导下穿刺活检，病理结果回报提示小细胞肺癌（图2）。免疫组化：AE1/AE3：（+），TTF-1（+），Syn: （+）,CD56: （+）,CK5/6：（-），Ki-67:80%+。腹部增强CT：肝右前叶上段结节灶，转移瘤可能性大，双侧肾多发囊肿，前列腺钙化灶。头部核磁增强：颅内未见异常强化灶。全身骨扫描：右侧2-6肋骨考虑骨转移。
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讨论：目前世界范围内，肺癌的发病率及病死率均较高，尽管当前诊断技术及治疗方法的发展，其发病率呈逐年上升，病死率居高不下【1-3】。其解剖类型中的周周围型肺癌，主要是指起自三级支气管以下和呼吸细支气管以下的肺癌。由于其解剖位置的原因，其早期症状不明显，因此很多患者发现有明显症状时已进入中、晚期【4】。从而失去最佳治疗时机，国内肺癌5年生存期仅为16.1%【5】。故早发现、早诊断、早治疗是提高肺癌诊断率，控制其病死率的基础条件。胸部X线、CT是最常用的早期发现肺癌的技术手段，但有各自的局限性。对于不典型肺部疾病、复杂肺部疾病仍需积极早期的有创病理活检。目前有支气管镜病理活检、CT引导下肺穿刺活检、超声引导等诊断手段。随着诊断技术的发展，经皮肺活检的成功率和阳性率均显著提高【6-7】。文献报道CT引导下经皮肺活检的敏感性为67%-97%，特异性为90%-100%，诊断的准确性达74%-99%【8-9】。
肺癌的典型影像表现常为肿块、结节影，边缘有毛刺征及分叶状、胸膜凹陷等。可继发发生肺不张、气管截断、堵塞、纵隔淋巴结肿大及远处转移迹象等改变。该病例临床表现单纯以胸痛为主，无咳嗽、咳痰、发热等感染症状，无咯血，病程中无咯血，无体重减轻，既往无吸烟史等肺癌典型症状及病史。入院后感染指标不高，但肿瘤标志物升高，又因肺部增强CT提示考虑炎症合并脓肿可能，再之患者及家属对进一步行有创操作表示拒绝，经抗感染治疗后胸痛症状明显缓解，无其他不适症状出现，但复查后未见肿瘤标志物未见明显降低，经积极抗感染治疗后肺部影像未见改变，反复与患者及家属沟通后同意行肺穿刺活检明确病理。临床工作中，临床表现、辅助检查结果出现不一致的情况不少见，应多方面考虑疾病特征、病因可能，扩展思路，积极行相关组织病理活检，尽快做出明确诊断及治疗方案，避免因误诊、漏诊而导致耽误病情的情况。
作者简介：斯琴（1989.08-），女，蒙古族，内蒙古通辽，主治医师，硕士研究生，单位：内蒙古赤峰市医院，研究方向：呼吸与危重症医学科 重症感染