翟军鹏
首都医科大学附属北京中医医院内分泌科 北京 100010
摘要：糖尿病合并冠心病患者逐年增多，西医学治疗主要依靠抗血小板、降压降脂降糖等治疗，严重时介入手术治疗，治疗靶点单一，长期疗效欠佳。中医治疗从整体观念出发，辨证施治、标本兼治，多层面、多靶点治疗；中医学认为气阴两虚、血脉瘀阻是本病发生发展过程中的一个重要阶段，并贯穿其发病过程的始终，故在常规西医治疗基础上联合中医益气养阴逐瘀法对于2型糖尿病合并冠心病的防治有一定的指导意义。
关键词：中西医结合；糖尿病合并冠心病；益气养阴；活血化瘀
糖尿病合并冠心病是指因糖尿病并发或者伴发的冠状动脉硬化、血管管腔狭窄或闭塞，进而导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病变。糖尿病性冠心病发展迅速，是糖尿病的最严重的大血管并发症之一，也是糖尿病患者死亡率增加的一个重要原因。2002年美国糖尿病学将糖尿病列为冠心病的等危症，因此对糖尿病冠心病的防治应引起足够的重视。近些年来，关于中西医结合治疗本病方面研究较多，均证实中西医结合在对本病的防治方面具有重要意义。
1.西医学对糖尿病合并冠心病的认识
1.1流行病学
糖尿病作为一种影响人类健康的慢性代谢性疾病，发病率逐年升高，尤其随着社会环境和人民生活模式的改变，发病率逐年递增，已成为继肿瘤、心血管疾病外第三大影响人类健康的重大社会疾病。其病程较长且并发症多，其中最常见的并发症主要为大血管病变，冠状动脉受累程度尤为严重。调查显示，糖尿病患者伴发冠心病的风险显著超过非糖尿病患者，高达55%。成人糖尿病患者因心血管疾病导致死亡率是非糖尿病患者的2-4倍[1]。在糖尿病患者中，约80%的糖尿病患者最终死于冠状动脉粥样硬化性疾病，其中约3/4患者死于冠心病[2]。
1.2发病机制
关于其发病机制，目前尚未完全阐明，目前研究考虑主要与以下因素相关：（1）膀岛素抵抗：是2型糖尿病及冠心病的“共同土壤”，1995年stern提出“共同土壤”学说，认为高血压、糖尿病、冠心病是在胰岛素抵抗这个共同土壤中产生的，即胰岛素抵抗是产生送些疾病的共同病因。有学者通过多因素回归分析发现胰岛素抵抗程度与冠脉狭窄程度呈正相关[3]，证明胰岛素抵抗是大血管并发症的重要因素。且胰岛素抵抗被证实为早发冠心病的独立危险因素。（2）脂质代谢紊乱：2型糖尿病患者常存在脂质代谢紊乱，是糖尿病动脉粥样硬化发展的一个重要机制。糖尿病血脂异常的特点表现为HDLC降低、LDLC升高、TG升高。TG升高是胰岛素抵抗的显著称志，提升了冠心病的发病率和死亡率。HDLC升高被认为是抗动脉硬化因子，HDLC水平低下也増加发生冠心病的风险性。（3）高血压：糖尿病患者高血压发病率明显増加，高血压反过来加重血管壁的损害。许振波等[4]采用逐步回归分析研究，明确高血压为2型糖尿病合并冠心病的独立危险因素。
1.3病理特点
糖尿病合并冠心病的病理特点主要是复合病变，包括广泛的脂肪浸润、栓塞、出血、钙化、溃疡和狭窄。相对于非糖尿病冠心病而言，其病变程度较重且具有以下特点：（1）病变部位：左回旋支和左冠状动脉病变发生率明显増高[5]。（2）病变范围：受累冠脉范围较广，大部分患者出现2-3支血管病变及多血管弥漫性病变[6]。（3）狭窄程度：冠脉病变常比较严重，病变严重程度与糖尿病病程呈正相关[7]。
1.4治疗
目前西医针对本病的治疗主要是在改善生活方式基础上，严格控制血糖、血脂、血压，联合抗血小板治疗，冠脉病变较严重时可以选择冠脉介入治疗甚至冠脉搭桥手术治疗。上述药物及治疗手段虽能一定程度上缓解相关症状及并发症，但其不良反应及副作用也不容忽视，且治疗费用相对较高，给患者和社会带来了沉重的医疗及经济负担。此外目前西医治疗靶点单一，不能兼顾心脏病的糖尿病基础，对二者联系考虑不够，注重于心脏病局部对症治疗而忽视糖尿病性心脏病本身极易合并其他脏器损伤及其他慢性血管损伤等，缺乏整体性，与其多环节发病情况不相适应，长期疗效欠佳。
2.中医学对糖尿病合并冠心病的认识
2.1病名认识
糖尿病在中医学中属于“消渴”范畴，冠心病属于“胸痹心痛病”，糖尿病与冠心病为2种不同疾病，古时虽无糖尿病合并冠心病之名，但早在《黄帝内经》中已有对此类病症的记载。《灵枢·本脏》言：“心脆则善病消瘅热中”，《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“心脉微小为消瘅”；《伤寒论》记载：“消渴，气上撞心，心中痛热”，巢元方在《诸病源候论》载有：“消渴重，心中痛”，《医宗己任篇·消症》曰：“消之为病，源于心火炎炽”等。记载了消渴病与心的关系，指出消渴容易并发心脏病变。
2.2病因病机
中医学认为糖尿病合并冠心病的病因主要有情志不调、饮食不节、外邪侵袭、体质虚弱、劳逸过度等因素；病位在心，但与肝脾肺肾等脏腑密切相关。关于其病机，戴小华等[8]指出本病以气阴两虚为主，标实主要为瘀血、痰浊，痰浊瘀血胶着，心脉痹阻。李敏[9]等指出消渴病久耗气伤阴，气虚则血行不畅、气滞血瘀、血脉瘀阻；阴虚则内热、热灼津液、炼液为痰、痰瘀互结、痹阻心脉，发为消渴胸痹。
倪青等[10]统计分析1274例2型糖尿病合并冠心病患者，分期证候特点气阴两虚为本，瘀血、痰浊、热证为标。吕仁和[11]认为，糖尿病合并冠心病基本病机为气阴两虚，痰瘀互结，心脉痹阻。林兰[12]提出，糖尿病合并冠心病主要以阴虚燥热为本，在其基础上兼见痰浊闭阻，由寒凝、气滞、气虚导致的瘀血阻滞，以气阴两虚为本，痰浊、瘀血闭阻心脉为标，因虚致实，虚实夹杂。概而言之，本病属本虚标实、虚实夹杂，本虚者主要表现为气阴两虚，标实主要表现为痰浊、瘀血。
2.3治法
中医治疗本病从整体观念出发，辨证施治、标本兼治，多层面、多靶点治疗，常见治法包括益气养阴活血、滋阴活血通络、化痰祛瘀、温阳活络、调理脾胃等。但是结合本病基本病机，益气养阴、活血化瘀才是根本治疗大法，应贯穿于治疗始终。近年来关于益气养阴活血化瘀治疗糖尿病合并心血管病变的研究众多，均取得了较好的疗效。
王明秀[13]通过随机对照临床试验研究观察具有益气养阴活血功效的益糖宁心汤治疗糖尿病合并冠心病患者的临床疗效，证明益糖宁心汤可有效改善患者临床症状，进一步纠正脂代谢紊乱，降低炎症反应及空腹血糖水平，而且副作用少及远期疗效安全性高。温兴韬等[14]采用益气养阴活血法对35例糖尿病合并冠心病患者的空腔血糖值、血脂代谢指标及中医证候积分等相关指标进行了治疗前后观察，结果证明益气养阴活血法治疗糖尿病合并冠心病的有效率高达82.86%，且显著降低患者中医证候积分值，改善患者的血糖、血脂及血液粘稠度。庄乾蕾[15]通过对60例气阴两虚、瘀血阻络型的糖尿病性心脏病患者进行临床对照试验研究，其中30例患者加服具有益气养阴活血功效的生脉四物汤加味，统计分析显示相对于对照组，试验组可明显改善糖尿病性心脏病患者的中医症状群，还显著降低空腹血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白和甘油三酯，改善心电图情况及心血管功能。徐喜玲[16]通过对90例糖尿病性冠心病患者进行随机对照研究，观察组在对照组基础上给予益气养阴活血中药治疗，结果证明观察组疗效明显优于对照组。关于益气养阴活血治疗本病的机制目前尚未明确，目前考虑多与改善胰岛素抵抗、改善糖脂代谢、减轻血管内皮炎症反应等相关。
2.4展望
综上所述，中医药可以在糖尿病合并冠心病的治疗中扮演重要的角色。气阴两虚、血脉瘀阻是糖尿病合并冠心病发生发展过程中的一个重要阶段，并贯穿其发病过程的始终，故在常规西医治疗基础上，结合中医学益气养阴逐瘀治疗，对于2型糖尿病合并冠心病的防治有一定的指导意义，可明显改善患者的临床症状、提高患者生活生存质量及远期预后。
参考文献
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作者简介：翟军鹏（1984-），男，主治医师，博士，研究方向：糖尿病及心血管疾病的自主神经功能研究。