山东协和学院 山东济南 250109
摘要：球囊扩张术可以有效地治疗环咽肌失弛缓症所导致的吞咽功能障碍，尽早的接受治疗可使患者早日摆脱鼻饲管进食，可以进一步提高吞咽障碍病人的生活质量。随着临床对吞咽障碍的逐步了解，得出导尿管球囊扩张术可在此方面获得较好的应用效果，并且此项技术成本低、操作过程简单安全，取得了很好的成效。
关键词：球囊扩张术；环咽肌失弛缓；吞咽障碍
球囊扩张术是一项对环咽肌功能受损有显著疗效的介入技术，在20世纪80年代中期开始发展起来，目前在国外已经广泛应用并且报道推广。在国内，窦祖林教授团队率先将球囊扩张术应用于治疗环咽肌失弛缓，目前已经取得显著成效，其治疗原理是采用向导尿管中注水的方式扩大球囊，从而扩张环咽肌的直径，并且可以通过增加或减少注水量来增大或减小球囊的直径，从而达到扩张环咽肌的作用，在扩张环咽肌的过程中会刺激大脑皮层，使大脑反射重新建立起来，在吞咽过程中能够准确控制环咽肌的开放与闭合，使环咽肌的功能恢复正常。在临床过程中可以明显发现，采用此介入疗法对患者进行治疗后患者可以自己进行吞咽动作，并且吞咽过程中没有呛咳以及误吸。因此，导尿管球囊扩张术对环咽肌失弛缓有很好的疗效，并且可以进一步提高吞咽障碍病人的生活质量。随着临床对吞咽障碍的逐步了解，得出导尿管球囊扩张术可在此方面获得较好的应用效果，并且此项技术成本低、操作过程简单安全，还有患者以及家属配合度高，所以近几年该项技术在全国各地的各大医院广泛应用，取得了很好的成效。
本文研究球囊扩张术对吞咽障碍患者的康复疗效，采用一系列机械方法帮助患者在主动吞咽时环咽肌可以完全松弛且正常开放，使食物顺利通过食管到达胃内。并且经临床实践和各种调查研究发现，球囊扩张术较其它传统保守的治疗方法而言，不仅能在短时间有效促进患者吞咽功能的恢复，而且具有操作简单、损伤小等特点，能使患者的康复时间缩短，减轻一些家庭的经济负担，值得进一步研究和推广。
治疗师在治疗前准备好球囊扩张术所需要的一些物品（包括适量的盐酸利多卡因、球囊导尿管、生理盐水、石蜡棉球等）。进行经鼻导管球囊扩张：①治疗师用棉签蘸1%盐酸利多卡因插入患者鼻孔进行局部粘膜麻醉（对于鼻咽部感觉障碍的患者，在经患者和家属的同意后，可以不考虑进行麻醉）；②治疗师往导尿管中慢慢注入生理盐水，使球囊慢慢变得充盈，看是否有生理盐水漏出，若有生理盐水漏出则需要更换新的导尿管，再次进行以上操作；若没有漏出就抽出生理盐水；③用石蜡棉球擦拭导尿管的表面，以起到润滑的作用。将导尿管插入选定的鼻孔，再将导尿管插入食管[5]，并检查口腔，排除导尿管插入口腔。将另一端插入水中，让患者发出声音，治疗师仔细听患者发出的声音，并且看水中有没有出现水泡，若有水泡冒出，则证明导尿管插入了气管，应及时拔出导尿管，避免患者窒息；④治疗师将生理盐水慢慢打入导尿管内，然后用无菌纱布捏住鼻腔外的导尿管并慢慢往外拉（一定不能快速拉出，否则会对患者鼻腔黏膜造成损伤，并且没有任何治疗作用），拉的过程中若感到拉不动时，用记号笔做出标记；⑤在不误伤患者的情况下，使球囊顺利通过环咽肌，需要抽出适量的生理盐水，再将导尿管慢慢往外拉（还是不可快速拉出，避免误伤患者），拉的过程中若感到突然落空，再次用记号笔做出标记；⑥治疗师再次将适量生理盐水注入导尿管中，然后根据第一次做出的标记将导尿管往外拉，直到环咽肌下缘的位置，再注入适量生理盐水，然后治疗师将导尿管慢慢往外拉出，根据第二次做出的标记，将球囊保持在环咽肌的位置几秒钟，然后缓慢的将导尿管拉出，直到球囊完全拉出至环咽肌上缘，治疗师迅速抽出生理盐水，再将导尿管完全拉出。（在进行以上操作时，要时刻注意观察患者的表情，若患者特别难受时，应立即停止操作）此过程要反复操作4～5遍，每天治疗1次。球囊注水量应根据患者的具体情况进行适量增加，每次操作完后，给予地塞米松+α-糜蛋白酶+庆大霉素进行雾化吸入，防止粘膜水肿。治疗六周后，治疗结束的标准为患者不需要借助任何外力，可以自己完成吞咽，并且吃东西以及喝水时都能顺利咽下去且无呛咳，进食的营养能够满足自身身体所需。
同时采用Vitalstim神经肌肉电刺激仪进行治疗，将刺激电极片置于患者下颌部舌骨上方与颈部，通过输出特定的低频脉冲电流对喉颈部神经肌肉进行电刺激，兴奋及刺激神经、舌骨上肌群、咽部肌群及吞咽肌群，可促使产生类似吞咽的肌群（依次）运动，使肌肉避免发生失用性萎缩，可缓解神经元麻痹、促进吞咽反射弧功能重建与恢复，进而提高患者的吞咽及语言能力[8]。此疗法选取双向波，波宽700μs，固定频率范围30～80Hz，刺激强度5~11mA，以患者颈部有“紧握感”，能轻度强迫吞咽且无疼痛为宜，持续25min/次，每天治疗一次[9]。
另外，对患者进行口颜面肌群训练，包括唇运动（闭唇、撅唇和上抬嘴角，例如：让患者做像吹蜡烛吹哨之类的缩唇动作）、舌运动（当舌头向外伸时，用压舌板抵住舌尖，给予舌头阻力；最大限度伸出舌头舔上下嘴唇、同时舌尖舌根抬高；训练舌的左右侧伸时，可以让患者伸出舌头去舔放在嘴角的食物，使得舌头充分侧伸；舌尖在口中沿着牙齿做顺时针或逆时针的的动作，这样可以充分使舌尖和舌根抬高，另外发“ok”音，不仅可以锻炼唇部肌肉，也有助于抬高舌根部。感觉刺激训练，包括冷、热、挤压、拍打、不同味觉刺激；构音训练。
经治疗患者的吞咽障碍程度明显改善，都可以完全不借助鼻胃管或其它方式进食，可以完全自主经口进食糊状及固体食物，吞咽过程顺利，饮水时也没有发生呛咳，吞咽造影检查（VFSS）显示患者进食中稠及高稠食物时，其咽部及梨状隐窝残留明显减少，当食物咽下时，环咽肌完全松弛且正常开放。采用上述多种方法对患者的吞咽功能进行评估，并对治疗前、后的评估结果进行比较分析，可以发现经治疗后患者的吞咽障碍比治疗前明显好转（P＜0.05），治疗后VFSS吞咽障碍程度评分明显高于治疗前，具体数据详见表1。
表1 治疗前及治疗结束时VFSS、FOIS评分比较
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注：经统计学分析，VFSS吞咽障碍程度评分及FOIS评分治疗前、后比较，差异具有统计学意义（P<0.05）
综合以上研究结果及分析，发现球囊扩张术可以有效地治疗环咽肌失弛缓症所导致的吞咽功能障碍，尽早的接受治疗可使患者早日摆脱鼻饲管进食，同时这也使康复科室的吞咽障碍诊疗技术不断提升，并且对于患者而言，尽量缩短恢复时间，降低并发症的发生率，操作技术及安全系数较高，价格也更容易接受，患者配合度高，所以值得进一步推广及应用到临床治疗工作。