[摘要] 目的 通过调查了解铜陵地区冠心病PCI术后二级预防现状，并分析可能原因。方法 选择2018年8月-2018年11月在铜陵市人民医院心内科经冠状动脉造影检查确诊冠心病并首次行PCI治疗的患者160例作为研究对象。按照术后是否规范治疗将研究对象分为规范治疗组（92例）和不规范治疗组（68例）。通过门诊随访了解两组患者的用药情况、停药及停药原因以及有无不良事件发生。 结果 （1）规范治疗组中居住在城市的患者比例、高中及以上文化程度的患者比例、职工医保的患者比例均显著高于不规范治疗组。规范治疗组中居住在农村的患者比例、文盲患者比例、新农合患者比例均显著低于不规范治疗组。（2）不规范治疗组患者中，氯吡格雷停用最多、β受体阻滞剂其次。（3）各类药物停药原因中，随意停药及由于经济原因停药现象普遍，少部分因药物副作用或遵医嘱停药。其中阿司匹林以随意停药最多，氯吡格雷以经济原因停药最多。（4）不规范治疗组患者中心绞痛再发及心力衰竭发生的比例显著高于规范治疗组。（5）多因素逻辑回归分析提示文盲患者、新农合患者及居住在农村患者与PCI术后不规范治疗组之间具有独立显著的相关性。结论 铜陵地区冠心病PCI术后不规范治疗程度较高，同时研究还发现患者的生存环境、生活条件及教育背景直接影响患者的规范化治疗程度。
关键词 冠心病；经皮冠状动脉介入治疗；二级预防
中图分类号 R 541.4
Current status and analysis of secondary prevention of coronary heart disease after PCI in Tongling area
Department of Cardiology，People’s Hospital of Tongling
Abstract: Objective To investigate the status of secondary prevention of coronary heart disease after PCI in Tongling area and analyze the possible causes. Methods From August 2018 to November 2018, 160 patients with coronary heart disease diagnosed by coronary angiography and treated with PCI for the first time in the Department of Cardiology of Tongling People's Hospital were selected as the study subjects. The subjects were divided into standard treatment group (92 cases) and non-standard treatment group (68 cases). The outpatient follow-up was conducted to investigate the drug use, the reasons for drug withdrawal and the occurrence of adverse events in the two groups. Results (1) The proportion of patients living in cities, those with high school education or above, and those with employee health insurance in the standardized treatment group were significantly higher than those in the non-standardized treatment group. The proportion of patients living in rural areas, illiterate patients and new rural cooperative medical system patients in the standardized treatment group were significantly lower than those in the non-standardized treatment group. (2) Clopidogrel was the most discontinued and beta blocker was the second in the non-standard treatment group. (3) Among the reasons for drug discontinuation, stopping drugs at will and for economic reasons were common, while stopping drugs in a few cases due to side effects of drugs or following doctor's orders. Among them, aspirin stopped most at will and clopidogrel stopped most for economic reasons. (4) The incidence of recurrent angina pectoris and heart failure in the non-standard treatment group were significantly higher than that in the standard treatment group. (5) Multivariate logistic regression analysis showed that there were an independent and significant correlation between illiterate patients, new rural cooperative medical system patients and rural patients and non-standard treatment group after PCI. Conclusion The degree of non-standard treatment of coronary heart disease after PCI in Tongling area was relatively high. At the same time, the study also found that the living environment, living conditions and educational background of patients directly affect the degree of standardized treatment of patients.
Key words Coronary heart disease; Percutaneous coronary intervention;Secondary prevention
中国近十年来冠心病（coronary atherosclerotic heart disease，CHD）的发病率及死亡率逐年递增，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）已成为冠心病治疗的主要方法之一[1]，但PCI并不能阻止动脉粥样硬化的进程，术后规范的二级预防能显著减缓冠心病PCI术后动脉粥样硬化进程，改善预后[2]。国内外指南均规定PCI术后应长期服用的药物有：抗血小板聚集药（阿司匹林、 氯吡格雷）、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、他汀类调脂药物，这四类药物能够改善患者预后，影响PCI治疗的疗效[3]。
近些年来冠心病二级预防已经成为冠心病领域的研究热点，各国均进行了深入研究，大量的临床试验结果已明确证明冠心病二级预防措施的有效性与安全性，并已有相关的指南在世界范围内进行推荐。随着研究结果的陆续公布，二级预防的指南也在不断更新，而将指南中的二级预防策略在临床实践中有效执行也是冠心病二级预防的重要组成部分。但目前为止，铜陵地区无PCI术后冠心病二级预防的相关研究。本课题组通过随访初步了解铜陵地区冠心病PCI术后二级预防现状，并分析其原因。
1资料与方法
1.1病例资料 选择2018年8月-2018年11月在铜陵市人民医院心内科经冠状动脉造影检查确诊冠心病并首次行PCI治疗的患者160例作为研究对象。所有患者均在出院时由主治医师进行出院指导，且行规范化药物治疗。
1.2研究内容与方法 通过门诊随访了解患者的用药情况、停药及停药原因以及有无不良事件发生。其中不良事件包括心绞痛再发、非致死性心肌梗死、心力衰竭、心因性死亡。随访由本课题组专人负责，均具备冠心病诊断治疗及预防相关知识。随访时间为PCI术后半年。
按照术后是否规范治疗将研究对象分为规范治疗组和不规范治疗组。规范治疗组均符合以下两项标准：1）阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗；2）长期服用β受体阻滞剂、ACEI/ARB和他汀类调脂药物。不符合上述任何1项者均纳入不规范治疗组。停药原因包括：药物副作用、遵医嘱、经济困难及随意停药（无原因）。
1.3统计学方法 采用 SPSS 20.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验 ；计数资料以率 (%)表示，采用χ2检验。P≤ 0.05具有统计学意义。采用logistic回归方法分析不规范治疗的影响因素，得出各变量的优势比（odds ratio ，OR）及95% 置信区间（confidence interval，CI）。
2结果
2.1两组患者临床资料的比较
规范治疗组中居住在城市的患者比例、高中及以上文化程度的患者比例、职工医保的患者比例均显著高于不规范治疗组。规范治疗组中居住在农村的患者比例、文盲患者比例、新农合患者比例均显著低于不规范治疗组。具体见表1。
表1 规范治疗组与不规范治疗组患者的临床资料比较
2.2不规范治疗组各类药物停药人数
可见氯吡格雷停用最多、β受体阻滞剂其次。具体见表2。
表2 不规范治疗组各类药物停药人数，n (%)
2.3 PCI术后各类药物停药原因
可见各类药物停药原因中，随意停药及由于经济原因停药现象普遍，少部分因药物副作用或遵医嘱停药。阿司匹林以随意停药最多，氯吡格雷以经济原因停药最多。具体见表3。
表3 各类药物停药原因的构成比，n (%)
2.4规范治疗组与不规范治疗组PCI术后预后情况
可见不规范治疗组患者中心绞痛再发及心力衰竭发生的比例显著高于规范治疗组，具体见表4。
表4 规范治疗组与不规范治疗组患者临床预后情况比较，n (%)
注：p<0.05 vs规范治疗组
2.5 PCI术后不规范治疗影响因素的多因素logistic回归分析
对与PCI术后患者不规范治疗的影响因素，包括年龄、性别、家庭所在地、文化程度、医疗保险，进行多因素逻辑回归分析，具体见表5，结果提示文盲患者、新农合患者及居住在农村患者与PCI术后不规范治疗组之间具有独立显著的相关性。
表5 PCI术后不规范治疗影响因素的多因素logistic回归分析(规范治疗组 vs. 不规范治疗组) (n =160)
3讨论
冠状动脉粥样硬化性心脏病是中国成人心血管病住院和死亡的第一位原因［4］，是目前公认的威胁人类健康的主要慢性疾病之一。PCI治疗是缓解冠心病患者症状的有效方法之一，但是冠心病最为基础和重要的治疗方式仍然是药物治疗 , 其能有效缓解患者症状 , 延缓冠心病的进程 , 延长患者的生命 , 降低病死率。有报道发达国家冠心病死亡率下降，得益于良好的二级预防[5]。而且PCI手术史可以提高 冠心病患者二级预防用药的依从性[6,7]。
我国目前对冠心病的二级预防主要是被动的药物治疗，由于患者对冠心病的认知不足，并且无有效的监督教育，从而导致治疗依从性差，普遍存在药物使用不足的问题，最终冠心病患者心血管事件发生率高，严重影响了患者的身心健康[8]。而在冠心病二级预防中，PCI术后的二级预防显得尤为重要，据调查随着出院时间的延长，患者的依从性会降低[9]，随意停药现象较为普遍，特别是阿司匹林、他汀类和β受体阻滞剂的随意停药的比例达到70%左右。
此次研究中本课题组随访了160例铜陵地区冠心病PCI术后患者，发现不规范治疗占42.5%，一般资料分析发现规范治疗组中居住在城市的患者比例、高中及以上文化程度的患者比例、职工医保的患者比例均显著高于不规范治疗组。规范治疗组中居住在农村的患者比例、文盲患者比例、新农合患者比例均显著低于不规范治疗组。多因素逻辑回归分析提示文盲患者、新农合患者及居住在农村患者与PCI术后不规范治疗组之间具有独立显著的相关性。因此我们认为患者的生存环境、生活条件及教育背景直接影响患者的规范化治疗程度。
本研究中进一步分析发现不规范治疗组中氯吡格雷停药人数占首位，达60.3%，其原因：1）经济原因：因价格昂贵，患者无法坚持服用；2）随意停药：患者本身不了解双联抗血小板的目的及重要性。占第二位的是β受体阻滞剂，究其原因以随意停药为主。至于停用他汀类药物，主要是经济原因，但患者不知“调脂稳定斑块”作用也是导致随意停药的原因之一。综合分析可见不规范治疗组停药原因以随意停药及经济原因为主，仅少数因药物副作用或遵医嘱停药，而且调查发现医嘱停药均系非心脏专科医师所为。另外随访还发现不规范治疗组患者中心绞痛再发及心力衰竭发生的比例显著高于规范治疗组。
综上所述，通过本研究发现铜陵地区冠心病PCI术后二级预防现状不容乐观，有待进一步改善，需要政府、医疗机构及患者本身共同努力。鉴于我们的病例数及随访时间有限，下步需要更大的病例数及更长时间的随访进一步证实。
参考文献
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