摘要: 带状疱疹疼痛标实是皮里膜外络脉瘀滞而以络损、络瘀、络阻，消除带状疱疹疼痛，确立温通络脉之法，以火针联合温针灸为疼痛期优势组合；在本者属肝脾郁气血生化运行不足，治本之法总以调和肝脾、流畅气血为主。
关键词:肝脾郁；皮里膜外；络脉壅滞；带状疱疹疼痛；火针结合温针灸
中图分类号：R246.7 文献标识码：A
To explore the treatment of herpes zoster pain based on "liver and spleen stagnation - obstruction of the perimembranous collaterals"
WU Xin-hui,LIU Yao-yao,Huang Ju*
Abstract: Abstract:The pain standard of shingles is to eliminate the pain of shingles by collateral damage, collateral stasis, collateral deficiency and collateral obstruction, and to establish the method of warming collaterals. The fire needle combined with warm acupuncture(acupuncture plus moxibustion)is the dominant combination in the pain period. In this case, the liver, spleen, qi and blood are deficient in biochemical operation, and the main treatment is to harmonize the liver and spleen, and smooth qi and blood.
Key words: Liver and spleen depression; Pericardium; Collaterals obstructing; Pain from shingles; Fire needle combined with warm acupuncture(acupuncture plus moxibustion)
带状疱疹(Herpes Zoster)是由水痘带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病,中医称为“缠腰火龙”“缠腰火丹”,俗称“蜘蛛疮”。具有沿一侧周围神经分布区出现，排列成带状，累累如串珠，局部刺痛或伴淋巴结肿大的特点[1]。本病临床特点多发于胸胁及颜面部, 局部皮肤有灼热感, 或伴有神经痛, 且神经痛为患者最痛苦的症状。笔者在“肝脾郁-皮里膜外络脉壅滞”理论指导下, 采用火针结合温针灸治疗带状疱疹, 对患者神经痛有明显的缓解作用, 现介绍如下。
1 带状疱疹疼痛，病机为皮里膜外稽留瘀滞；肝脾郁是带状疱疹迁延不愈，病情慢性进展和遗留后遗症的关键。
《灵枢·经脉》曰:“经脉十二者, 伏行分肉之间, 深而不见……诸脉之浮而常见者, 皆络脉也。”《难经·二十二难》有“气留而不行者, 为气先病也, 血壅而不濡者, 为血后病也”的记载。叶天士《临证指南医案》中明确提出“久病 (病久) 入络”“久痛入络”“气既久阻, 血亦应病, 循行之脉络自痹” “外邪留著, 气血皆伤, 其化为败瘀凝痰, 混处经络”则“气血皆瘀”“不通则痛”, 可导致疼痛发生。带状疱疹神经痛多为毒邪伏于体内, 阻闭经络, 气血不畅, 入络成瘀而致。从带状疱疹神经痛的疼痛病位都较为表浅，属于皮里膜外之病。其疼痛临床特点多表现为刺痛、夜间痛、牵涉痛、固定痛, 这些都符合络脉壅滞的致病特点。
皮里膜外处络脉壅滞是带状疱疹疼痛重要病机。带状疱疹在标表现为局部络脉损伤，气血凝滞不通，不通则痛；病位在皮里膜外处，疼痛期性质属于络脉壅滞；带状疱疹疼痛属于络脉壅滞之疼痛。带状疱疹疼痛病在络脉，病机关键是络脉损伤。本病是病 “在经易消，在络难疗”，本病“络损”为疼痛其重要病机[2]。
郁证的含义是壅塞、闭阻、停滞，肝脾郁属于郁证范畴，《黄帝内经》中最早提出郁证与五气六运相关，，奠定了郁证的基础。金元时期朱丹溪六郁理论、王履郁证治法皆有建树，尤其是张子和肝脾郁结理论。王履著作 《医经溯洄集·五郁论》中提出了阐释了各脏腑之郁证的精辟治疗法则，强调五郁与五脏功能及病理因素之间，如针对木郁达之，他反对以吐训达: “如肝性急，怒气逆，胁肋或胀，火时上炎，治以苦寒辛散而不愈者，则用升发之药，加以厥阴报使从而治之; 又如风入土中为飧泄，则以清扬之剂举而散之”。
肝脾郁是带状疱疹迁延不愈，病情慢性进展和遗留后遗症的关键。《素问·生气通天论》曰: “阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，“凡阴阳之要，阳密乃固”，若阳气不足，外邪则易于侵袭而发病。带状疱疹在中医学中多由于情志内伤, 肝经气郁生火, 以致肝火内盛[3], 或因脾湿郁久, 湿热内蕴, 外感毒邪而发病。患者常由于平素情志不畅，肝气不疏，郁而化热，加之外受邪毒侵袭头面部，导致头面部经络受阻，气血运行不畅，经脉瘀滞而迁延不愈。
2 火针结合温针灸是治疗皮里膜外稽留瘀滞之优选组合，兼顾肝脾郁以治其本
火针是极具中医特色的针灸方法之一, 它既有针刺的效应, 又具备类似艾灸的温热刺激。温针灸，于针炳上附有点燃的艾条，针刺刺入机体调气，艾灸温通局部气血。火针结合温针灸功能温阳散寒、温经通络、祛瘀止痛、升阳举陷、引邪外达、解毒散结，以“温”、“通”为主，兼有“托”、“消”之功[4]。 研究表明, 火针和（或）结合温针灸刺激可促进局部炎症组织水肿、渗出、增生等病理变化, 改善局部血液循环, 促进代谢与细胞修复；还可抑制体内炎症因子如白介素、肿瘤坏死因子发生趋化作用, 阻断炎症反应过程;其镇痛作用可能是通过调节外周、中枢的神经递质如五羟色胺、阿片类、肾上腺素、腺苷在外周及中枢神经系统的浓度而止痛[5-6]。
火针结合温针灸是应用针灸镇痛优选组合。研究[7-9]表明，针刺与艾灸刺激人体激活不同的感受器，针刺主要兴奋皮肤和深部组织各种不同阈值的机械感受器，还有激活多型伤害感受器（C-神机末梢）后，引起神机-内分泌-免疫、局部微循环总阻力、局部组织供血流的变化。
艾灸通过其温热作用，兴奋热敏感的机械感受器TRPV3、TRPV4，当刺激温度超过44摄氏度时，有热转痛，激活多型伤害感受器，结合温热刺激引起局部热动力血液循环加速，炎症介质加速吸收，免疫与炎症细胞功能活跃等现象。火针具备针刺特点，然在针刺的基础是火针主要是激活组织多型伤害感受器，还有类似化脓灸的作用过程，可能与TRPV2有关；如此局部多种细胞类型参与，如巨噬细胞脱颗粒参与疼痛炎症介质吸收、组织修复过程，使得火针在上述这些方面比针刺与艾灸或温针灸更有优势。火针与温针灸结合优势互补，其所达之病所为皮里膜外，火针与温针灸在治疗皮里膜外络脉壅滞之疼痛为主症独具优势。
火针“借火助阳”，使用火针后，加热的针体通过皮损或腧穴将火热直接导入人体，引阳达络，激发经气，鼓舞气血运行，内温脏腑而壮阳气，可使气血调和;外温经络而散寒湿，以使气血畅通，在带状疱疹中起到标本同治的作用。在治疗选穴中，太阳、阳白、四白、攒竹部位治疗起到祛邪解毒，激发局部经络扶助正气，局部阿是穴围刺可引火毒外出。颊车穴、听宫穴、阿是穴为局部近取，可疏通面部经气，通络止痛。足三里为足阳明胃经合穴，亦是人体保健强身之要穴，阳明经为多气多血之经，能补益脾胃，增强机体抵抗力。太冲穴为足厥阴肝经原穴，能疏肝解郁，条畅情志。由于内部因素在带状疱疹发病中至关重要，因此整体治疗显得尤为关键，充分体现了中医治病求本的观念。如疱液清浠，皮损色淡者，可火针气海、关元等穴，脾虚者选择足三里、胃俞、脾俞等穴，肝胆湿热者可选肝俞、胆俞、阳陵泉点刺等。
3 病案举例
患者，男，25岁。就诊日期：2020年01月06日。因“头面部疱疹，灼热疼痛伴皮肤麻木一周，加重3天”就诊。现病史：7天前，患者自诉外出后无明显诱因出现头面部掣痛，夜间尤甚，次日疼痛部位出现成簇疱疹，痛如火燎，在当地卫生院作"带状疱疹"给予口服外用药物治疗,两周来曾口服中药,头面部疱疹有所消退,一周来局部皮肤时有发热,时有掣痛,时有麻木不仁等感觉,外用膏剂未见明显疗效,我院门诊以"带状疱疹"收治。患者自诉情志波动后症状加重，遂至成都中医药大学附属医院针灸科就诊，刻下症：患者头面部出现成簇疱疹，伴有神差，面色淡白，纳差，眠可，便溏，舌质淡红、苔薄黄，脉弦滑数。诊断：带状疱疹。辩证：肝气郁结，气郁化火，外感毒邪，脾虚湿郁。治则：疏肝解郁，泻火解毒，健脾利湿。
采用火针联合温针灸治疗。取穴：太阳、阳白、四白、攒竹、阿是穴、听宫、颊车、足三里、太冲。操作：针刺部位采用围刺法，在带状疱疹的皮疹沿神经节段呈带状簇集样分布，边界较为明显，故可用火针围刺治疗。疱疹局部用碘伏消毒，施术时选用中粗火针或三头火针，将火针在酒精灯火焰上烧至通红,沿疱疹边缘正常皮肤呈15°～20°快速刺入，针尖朝疱疹的中心方向。针刺数量应根据疱疹的大小灵活掌握，疱疹区小可刺3～4针，疱疹区大可刺6～8针，针间距在1cm左右，同时用火针直刺疱疹，放出疱液，促进皮肤的修复。隔日1次, 至无水疱出现为止, 对后遗神经痛患者, 沿疤痕用火针依次深度0.3分, 隔日1次, 10次为1个疗程。围刺法以病灶为中心，多针齐施，直达病所，以阻断邪气的扩散。火针接结束后，选用直径0.35 mm，长40 mm的毫针直刺头面部太阳、阳白、四白、攒竹、听宫、颊车，小腿部双侧足三里和下关，进针深度约20mm，颊车平刺透向地仓穴，深度约30 mm，双侧太冲直刺约 20 mm，双侧太冲采用泻法，余穴采用平补平泻手法，其中颊车、听宫、双侧太冲、足三里加行平补平泻手法至产生酸胀感后行温针灸，于针柄加上1.5cm长艾条点燃,取用硬纸片中间穿孔通过针柄套覆盖在针刺部位皮肤上，防止烫伤皮肤，艾灸的热度以患者自觉局部温热而无灼痛为宜，灸至皮肤见红晕出针。留针15min，未加温针灸处每5 min行针一次，隔日一次。嘱患者近期少食辛辣油腻之品，增强体质避免情绪过度激动。治疗1次后，疱疹情况有较明显改善，灼热疼痛症状减弱，连续治疗5次后，情况明显改善，灼热疼痛情况基本消失，情绪控制明显改善。分别于治疗结束后2、4、8周随访，头面部情况正常，无疱疹及疼痛麻木，无复发。
按语：脉诊合参，情志不遂，化火生热，脾湿郁久，邪毒外侵是其基本证型。故治法需疏肝解郁，健脾利湿以固其本，祛邪解毒以祛其标，标本兼治。患者因素体本虚，阳气不足，故还需注重扶阳。在治疗中选用了火针结合温针灸的方法，《备急千金要方》：“凡病皆由血气壅滞,不得宣通,针以开导之,灸以温暖之”[10]。灸法用于局部可宣通气血、引热外出，加快疼痛缓解，用于足三里则可补益气血，托毒外出。温灸疗法善开门祛邪，疏通经络，可快速祛除蕴滞的湿热火毒，使气机、血脉通调，而达到“通则不痛”目的，面颊部不宜直接灸,故选用温针灸。火针虽然止痛快，但是止痛效力常随着时间延长而逐渐减弱，所以部分患者采用火针治疗后短时间自觉很轻松，甚至完全没有疼痛，但入夜后疼痛又逐渐加重，影响睡眠。为了解决这个问题，可以在火针基础上加用温针灸疗法， 能加强温通经脉、活血止痛的作用，从而维持、延长火针疗效。此外，患者得了带状疱疹后，应当在神经损伤尚不明显的早期介入治疗，最大程度阻止神经损伤，预防后遗神经痛的发生。在该病案中，患者因情志不遂，化火生热，脾湿郁久，邪毒外侵引发带状疱疹。肝木乘土，进而愈加影响脾土，脾胃为后天之本，气血生化之源，患者出现纳差，便溏，症状进行性加重，故治疗中除了疏肝解郁，还应补脾益气。上述诸穴位远近配伍，共奏疏肝解郁，泻火解毒，健脾利湿之功。治疗期间重视调护特别是心理护理［11］在疾病治疗中的重要作用，使患者心情放松，消除紧张焦虑情绪，提高治疗效果。本治疗方法标本兼治，操作简便易行，收效快捷确切，值得临床推广。
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作者简介：
第一作者：吴新辉（1993-），男，硕士研究生学历，主要从事中医药治疗老年性疾病。E-mail：775829138@qq.com
通讯作者：夏婷，女，硕士研究生学历，主要从事中西医结合防治脾胃疾病的临床研究。E-mail：675250416@qq.com