摘要：目的：总结血液病患者并发多重耐药茵感染的护理经验。方法：对血液病并发多重耐药茵感染的56例住院患者，依据抗茵药物敏感性试验和血药浓度监测结果，及时给予敏感抗生素治疗，并加强消毒隔离措施，注重静脉置管护理、发热护理，密切观察病情变化，做好饮食及营养宣教等。结果：56例住院患者中，41例治疗后感染控制好转出院，11例治疗无效死亡，自动放弃治疗4例。住院8～143(39．1±16．3)d。均未发生医院感染。结论：血液病患者因病情特殊易并发多重耐药菌感染，根据其疾病特点加强综合护理干预，可有效控制多重耐药茵的传播。早发现、早诊断、早处理，及时的前瞻性监测，以及快速准确地采取针对高危因素的综合性护理措施，能及早控制医院感染的发生，以达到控制MDROs感染的目的。
关键词：血液病患者并发多重耐药菌感染；护理；
血液病患者因病程长、反复住院、病情复杂、侵人
性操作较多、反复化疗致自身免疫力极其低下，加之各类广谱抗生素的大量使用，易造成菌群失调，自体耐药菌增加，使患者感染多重耐药菌(MDROs)的概率增加，不仅加重患者的病情，使其承受更大的痛苦，而且临床治疗非常困难，患者病死率增加。MDROs主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时出现耐药的细菌，现已逐渐成为医院感染的重要病原菌，是血液疾病患者潜在的威胁因素之一，它可直接导致患者平均住院日延长，较沉重的经济负担，病情迅速恶性进展，甚至会威胁到患者的生命。
一、临床资料
1．一般资料。56例患者中，男44例、女12例，年龄10～69(34．54-13．77)岁。疾病种类：白血病45例，淋巴瘤8例，多发性骨馥瘤1例，骨髓增生异常综合征1例，再生障碍性贫血1例；反复化疗43例，经造血干细胞移植后13例；病程0．27～4．77(1．2±0．8)个月。
2.治疗方法。在基础疾病治疗方案的基础上，根据抗菌药物敏感性试验和血药浓度监测结果，选用敏感抗生素治疗。对多重耐药的革兰阳性球菌如耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、多耐屎肠球菌给予替考拉宁、利奈唑胺，必要时给予万古霉素治疗。对多重耐药的革兰阴性杆菌，效果不佳者换用碳青霉烯类；重度感染者首选碳青霉烯类，必要时联用喹诺酮类或氨基糖苷类抗生素。耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌根据药物敏感性试验结果选用药物，即使临床分离鲍曼不动杆菌对碳青酶烯类耐药，在没有其他备选抗生素时，也可使用碳青酶烯类联合其他抗生素，但剂量应加大。多重耐药／泛耐铜绿假单胞菌，给予碳青霉烯类、酶抑制剂复方制剂、氨基糖苷类联合用药。并存肺部感染患者，提前预防性使用抗真菌药物，如伏立康唑、大扶康等；有真菌感染者，加用抗真菌药物，如伊曲康唑、卡泊芬净和两性霉素B等，但应密切观察药物不良反应。
二、结果
41例患者经治疗后感染控制好转出院；11例治疗无效死亡，其中大咯血1例、消化道大出血2例、移植后重度移植物抗宿主病(GVHD)4例、呼吸衰竭及心力衰竭等多脏器功能衰竭4例；颅内感染出现精神障碍放弃治疗3例、并发肾病综合征自动放弃治疗1例。住院8～143(39．1±16．3)d。本组56例患者住院治疗期间科室未发生医院感染。
三、讨论
所有血液病患者采取标准预防措施，对确定多重耐药菌感染的患者，在标准预防的基础上，实施床边隔离措施。勿将多重耐药菌感染患者与发热及病情危重患者安置在同一房间。
在患者床头牌旁边做好蓝色边框的“床边隔离”标识；床旁使用屏风遮挡；床尾放置单独使用的消毒隔离框，框内放置患者常用医疗器械物品，如快速消手液、体温计、血压计和听诊器；输液架单独使用，与患者接触过的所有医疗器械、物品等在使用完后用75％乙醇擦拭消毒；床边提供患者专用的感染型有盖垃圾桶和单独的坐便椅，避免将病原菌传播给普通患者；更换后的衣物、床单和被套用黄色垃圾袋装好，贴好标识，注明日期、科室、床号、感染的病原菌种类；打扫卫生的抹布、拖把专人专用，单独放置消毒，避免交叉感染。房间每日定时通风换气、保持合适的湿度和温度，每晚紫外线消毒房间40 min，每周使用0．6％～0．8％过氧乙酸溶液喷雾消毒病房物品表面1次。严格执行床边交接班制度，先交普通病情患者，最后交多重耐药菌感染患者；为有效控制多重耐药菌的爆发与传播，在接触多重耐药菌感染患者前后，严格执行“七步洗手法”，以避免因医务人员手传播引起医院感染比。由于血液病患者抵抗力极其低下，需要保护性隔离，给每例患者和陪护家属都佩戴一次性无菌口罩，减少病房探视人员，限制病房探视次数；做好探视宣教，并通过宣传板报及讲座的形式，告知他们频繁探视存在的感染风险，以得到患者和家属的理解。经严格执行上述措施，科室内未出现多重耐药菌的爆发与传播。用生理盐水或醋酸氯已定液擦洗肛周皮肤，窦道感染者需清洗伤口，干燥后紫外线照射治疗，外涂百多邦软膏；内外痔和肛周脓肿患者便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，采用化痔栓和太宁栓栓剂交替肛注治疗肛周内外痔；肛周皮肤破损者使用造口粉和3M保护膜，使肛周皮肤表层形成一层保护膜，保持肛周皮肤干燥的同时，也达到保护皮肤的作用。静脉置管的护理在美国，每年院内血液感染约超过20万例，其中80％与中心静脉导管有关，因此，需加强输液管道的消毒管理。本组52例患者留置深静脉导管，导管敷料常规每周更换1次，敷料松脱、导管口有渗血渗液时及时更换。更换敷料过程严格执行无菌操作技术，用75％乙醇清洁导管周围皮肤，再用2％葡萄糖酸氯己定皮肤消毒液消毒导管口及周围皮肤3次，待消毒处皮肤彻底自然干燥后，再以无张力手法贴无菌透明敷料。每次静脉输液前把好消毒环节，将无针密闭输液接头横切面用力摩擦消毒2遍后彻底自然干燥，再连接输液管道进行静脉输液；输注高浓度液体时每班次冲管1次，输血前后及时冲洗导管，避免血液残留在无针密闭输液接头，若冲洗不干净，及时更换，因残留血液可作为一种细菌培养基而增加导管感染的风险。皮肤GVHD主要表现为皮肤干燥、脱屑，手掌、脚掌发红、有灼热疼痛感，躯干皮肤可见少许皮损、小水泡，嘱患者穿着棉质、柔软、宽松衣物，避免摩擦产生皮肤不适感，洗澡水温不宜过高，皮损处使用百多邦和阿昔洛韦软膏交替外涂后症状较前好转，小水泡可让其自行吸收，未见大水泡形成，未见水泡破溃。肝脏GVHD的患者皮肤、巩膜可见黄染，肝功能指标异常，肝区疼痛，腹部膨隆，护士每天观察患者皮肤、巩膜黄染情况的变化，每日定时、定位、定人监测患者的腹围和体重变化，详细记录出入液量，并指导低盐饮食，护肝药物按时应用，并定期复查肝功能指标。3例GVHD患者经治疗无效，合并肺部感染最终致多功能脏器衰竭死亡。本组患者发生MDROs多处于化疗期及化疗后期，化疗在损害肿瘤细胞的同时，也直接损害和破坏机体的防御机制和免疫功能，使白细胞和中性粒细胞值降低，此时期的患者机体免疫力最差，由于机体保护屏障减弱，极其容易并发各类感染，最显著的体征是体温升高。造血干细胞移植后排斥期，GVHD是异基因造血干细胞移植后的主要并发症，慢性GVHD可引起全身性的器官损伤，临床上以皮肤干燥脱屑、慢性肝病、腹泻、感染最为多见，这些临床症状均可导致患者对真菌及细菌感染的易感性增高，这可能使造血干细胞移植后患者发生MDROs的概率增加。尽量将患者安排在单人病房，保持空气清新，加强紫外线消毒，保持环境整洁；经济允许的患者可在粒细胞缺乏期，提早进人层流净化无菌病房进行保护性隔离，可减少感染的概率。感染期间严密观察患者病情变化，采取规范的护理措施，对减少MDROs感染的发生具有重要的临床意义，是及早防治医院感染的关键环节。
四、结论
综合全文，可初步认为血液病患者因疾病特殊，易发生多重耐药菌感染，应结合疾病特征，加强临床护理干预，以阻断多重耐药菌的传播途径，提升临床护理服务质量，值得进一步推广。
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