【摘要】报告1例酒精性谵妄合并吸入性肺炎的护理经验。护理要点包括环境准备，生活护理，安全护理，饮食护理，呼吸道管理，心理护理，五天后谵妄症状消失，呼吸道症状缓解，二十天后患者病情稳定出院。
【关键词】酒精戒断谵妄；吸入性肺炎；护理
酒精戒断谵妄也称为震颤谵妄（delirium tremens）是在慢性酒精中毒或长期酒精依赖的基础上，在突然停酒或减少酒量后48小时后出现，表现为短暂的、伴有躯体症状的急性短暂意识障碍状态，如不及时治疗，死亡率可达到25%-50%[1]。吸人性肺炎系指口腔、咽腔中的液体、分泌物或胃内容物返流误吸入喉和下呼吸道而引起的肺部炎症[2]，该病的致死率高达 40%~60%［3］。目前认为，吸人性肺炎与吞咽困难及咳嗽反射减弱密切相关[4]。酒精中毒者一般意识模糊，吞咽功能障碍，咳嗽反射减弱或消失，故呕吐时易导致吸入性肺炎，严重者可出现低氧血症甚至呼吸窘迫综合征而死亡[5]。我科于2020年1月收治1例
酒精戒断性谵妄合并吸入性肺炎的患者，经过积极治疗和精心护理，患者病情得到控制，二十天后痊愈出院。现将护理体会报告如下。
1 病例资料
1.1一般资料
患者男，60岁，因醉酒致吸入性肺炎在三甲医院治疗三天后出现谵妄，拟"酒精戒断综合征、震颤谵妄、吸入性肺炎"转入我院治疗。入院时患者平车推入，神志呈谵妄状，四肢震颤，胡言乱语，幻视，被害妄想，咳嗽较剧，呼吸稍促，两肺可闻及湿啰音，测体温38.0℃，脉搏110次/分，血压154/84mmHg，呼吸24次/分，血氧饱和度92%，急查血报告示：肌酸激酶4554U/L，超敏C反应蛋白34.20mg/L，白细胞14.62×10，予氟哌啶醇针5mg肌肉注射镇静后急诊行辅助检查，头颅CT：老年性改变，胸部CT示：两肺感染，腹部B超示：酒精性肝病。既往酗酒三十年，高血压病史十年，不规律服药。
1.2治疗经过
患者入院后医嘱予一级护理，3L/min鼻塞给氧，心电监护，予奥沙西泮片联合地西泮针替代酒精，保肝护胃，美托洛尔片及硝苯地平缓释片控制血压，醒脑静针改善脑循环促醒，氨溴索针化痰，舒普深针抗感染，能量组补液，沐舒坦针加普米克令舒雾化吸入，必要时予保护性约束。入院后第3天体温恢复正常，第4天呼吸平稳，氧饱和度正常，第5天后神志恢复正常，咳嗽症状明显好转，各生命体征平稳，予停心电监护，一周后复查血结果均正常，饮食规律，停输液，20天后患者病情稳定，恢复出院。
2 护理
2.1环境准备 谵妄患者兴奋不安，需要有安静的环境，光线不宜太强[6]，该患者警觉性很高，稍微受光线和声音刺激会表现惊恐害怕，大喊大叫，于是我们将他独立安排一个安静病房内，由他的亲人陪护，日间拉上窗帘阻止阳光刺激，夜间使用柔和的床头灯，监护仪的背向患者放置，将其报警音量尽量调低点，巡房时脚步轻，关门轻。
2.2生活护理 该患者谵妄期间生活不能自理，晨间要协助做好口腔护理，头发和胡子梳理。由于患者意识不清，不能正确表达大小便，留置导尿增加对患者的刺激，并且会拉扯导尿管，为避免脱管损伤尿道，使用成人尿包观察排泄情况，两个小时将尿包打开透风十五分钟，有大便或小便及时清理和更换，保持会阴部及肛周皮肤完整，并铺上防水中单和卫生垫，防止反复更换床单位。
2.3安全护理 该患者入院前三天不配合治疗，行为紊乱，兴奋躁动，出现幻视，对医务人员及其他病人充满敌意，给予约束保护[7]，专人重点看护，严密观察病情变化，避免约束期间出现自伤行为，一旦安静立即解除约束。患者四肢震颤、步态不稳，嘱咐陪护人员24小时密切看护，床拦防护，护理人员加强巡视，防止跌倒。
2.4饮食护理 由于患者长期大量饮酒，进食量少，营养不良是常见症状，患者兴奋躁动，体力消耗大，可加重病情，因此要保证营养摄人量[8]，但此患者存在误吸的风险，故我们为了安全，在患者谵妄躁动期间禁止喂食，缓解期在医护人员监督下及时给予喂服高能量、易消化的软食，如鸡蛋羹、用牛奶泡软的面包等，五天后患者意识清楚后从软食过度到低盐饮食，增加食物的品种，尽量根据患者平时饮食习惯，嘱家属送患者平时喜爱的食物，同时给予营养支持，予静脉输液补充水、能量液、大量B族维生素及电解质等。
2.5呼吸道管理
2.5.1防止再次误吸 急性酒精中毒患者因中枢神经系统严重抑制，咽部反射减弱，呕吐的自我保护意识丧失，其呕吐量不多时，患者可无明显呕吐表现，而呕吐物停留在咽部及口腔，极易发生误吸、窒息[9]，谵妄的患者约束下会挣扎，餐后易引起呕吐，故在患者谵妄躁动期间我们给予禁食禁饮，谵妄缓解期可用20ml注射器在患者嘴角处以10ml/分钟的速度喂服温开水，每次少于50ml，两次喂服间隔两小时以上。
2.5.2加强口腔护理 口腔护理不仅可以清除口咽部的病原菌，减少致病菌的寄植，还可以刺激口咽部的感觉神经，促进口腔黏膜物质的释放而增加吞咽反射功能[10]。我们在上午和下午选择患者情绪稍微稳定的情况下做口腔护理，用生理盐水浸湿棉球不滴水，操作动作要轻，因患者存在被害妄想，对外人存在很大的敌意，故我们教会家属拍背，让家属给患者拍背，这样不容易刺激患者。最后鼓励患者自行咳出痰液。患者床头备好吸痰器，如果喉头痰鸣音，患者不配合咳出，氧饱和度也下降，我们会给他吸痰，但尽量不适用，因为这会大大的刺激患者。当患者意识恢复正常，教会他有效咳嗽。
2.6心理护理 入院第五天患者谵妄症状缓解，能与我们建立有效沟通，认真倾听主诉，以了解其躯体不适和心理变化，当我们告知患者谵妄期间的他的情况，患者表示难以置信，直到家属将拍摄的视频给其观看才相信，此时及时给予心理疏导，使其积极配合治疗，帮助患者认识饮酒的危害，鼓励患者建立戒酒的决心。
3小结
我们是精神专科医院，酒精戒断谵妄患者多见，但合并吸入性肺炎，对护理人员是一个巨大挑战，不仅要管理好患者的精神症状，同时要控制好躯体症状。患者在兴奋躁动之下，我们要控制好血压，保持呼吸道通畅，稳定血氧饱和度，一方面必须让治疗顺利进行，另一方面不能刺激患者，经过全科室讨论，在护士长带领下，针对此患者我们制定了以上专属的护理计划，最大程度上减少了患者的痛苦，增加了住院舒适度，最终使疾病恢复。这为我们护理同仁们以后碰到类似的病症提供一点经验借鉴。
[1]何伟.酒精相关障碍的诊断与治疗指南[M].北京：人民卫生出版社.2014:38
[2]吴晓玲,王桦.老年吸人性肺炎的研究进展[J].医学新知杂志.2017.27(3):266-269.
[3]卢彩霞,陈淑萍,胡敏芳,等．老年脑卒中患者吸入性肺炎危险因素分析及康复护理[J]．中华医院感染学杂志,2013,23(17):4125-4126．
[4]陈坤，聂润华.纤维支气管镜肺泡灌洗并局部灌注药物治疗醉酒致吸入性肺炎的疗效观察[J].临床合理用药.2016,９(8A）:71-72.
[5] 郝伟,于欣. 精神病学[M]. 北京：人民卫生出版社，2016年4月第7版，2016:89
[6]安莹,王海溶.30例酒精所致精神障碍患者震颤谵妄的护理观察及对策[J].中国药物滥用防治杂志,2015 ,21(1) :25-27
[7]丁婷,席巧真,于树红.54例酒精所致震颤谵妄的护理分析与对策[J]. 中国药物滥用防治杂志,2016,22(6): 336-338
[8]徐俊.急性酒精中毒并误吸23例临床分析[J].中外医学研究.2010,8(5):8-9.
[9]吴晓玲,王桦.老年吸人性肺炎的研究进展[J].医学新知杂志.2017,27(3):266-269