病史摘要
患者有慢性阻塞性肺疾病病史10年，主因"发热5天"在武汉市某医院留观，后收住入院。患者有武汉居住史。既往高血压病史10年，吸烟史40年，戒烟2年。留观期间，患者于2020年1月13日开始出现间断发热，咳嗽伴活动后气促。经鼻咽拭子核酸检测为阳性后，依据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》中确诊病例诊断标准而被确诊。该患者因新型冠状病毒感染治疗2月时间，病毒无法清除，核酸反复检测阳性，值得思考。
症状体征
患者间断低热，伴咳嗽、咳痰，伴气促，以活动后 ，双肺呼吸音低，可闻及哮鸣音及湿性啰音。
诊断方法
荧光RT-PCR检测新型冠状病毒鼻咽拭子核酸阳性，肺泡灌洗液核酸阳性。
治疗方法
住院期间，患者反复出现发热、气喘症状，入院后给予抗菌药物及平喘药物治疗后症状曾一度好转，于1月30日出现反复并气喘加重，CT提示双肺多发斑片状感染病灶，血常规提示淋巴细胞绝对值及淋巴细胞百分比降低，予调整抗细菌治疗方案及加用抗真菌药物症状稍减轻，于2月4日被确诊为新型冠状病毒感染病例，完善相关理化检查，暂予抗病毒、调节免疫等治疗，经治疗后患者发热症状缓解，气喘症状改善，但核酸检测无法转阴。
临床转归
结合患者流行病学史、临床表现、体征及PCR检验结果、胸部影像学检查，依据《新型冠状病毒感染的肺炎重症、危重症病例诊疗方案（试行）》，确诊该患者为新型冠状病毒感染的肺炎重型病例，按国家转定点医院继续治疗。
冠状病毒是冠状病毒科中的一种非片段阳性RNA病毒，广泛分布于人类和其他哺乳动物中，目前已知的感染人冠状病毒共有6种，包括α属229E、NL63，β属OC43、HKU1、SARS-COV、MERS-COV[1]。而新型冠状病毒肺炎（COVID-19）初发于我国湖北武汉，2019新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）属于冠状病毒科β属，其基因特征与严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）相关的冠状病毒和中东呼吸综合征相关冠状病毒有明显区别，新型冠状病毒对人普遍易感。截止至2020年3月29日，全国确诊病例达8万余例，死亡人数3000多例，国外确诊病例60万余例，目前呈全球蔓延的趋势。从目前全国新冠肺炎的诊治经验来看，大部分患者预后良好，但是年龄、基础疾病（慢性阻塞性肺疾病、高血压、糖尿病等）都是新型冠状病毒感染加重的高危因素。
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临床资料
一、流行病学史
患者，男，68岁，武汉人，起病以后曾在武汉市某医院留观就诊。
二、临床表现
患者表现为发热、咳嗽、气喘不适，体查：T36°C，R23次/分，BP139/85mmHg，P98次/分，呼吸急促，双肺呼吸音低，可闻及湿性啰音、哮鸣音。 既往高血压病史10年，吸烟史40年，戒烟2年。
三、实验室检查结果
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四、诊疗经过
患者于1月18日从急诊留观收住入院，当时发热体温暂退，表现气喘明显
1月18日给予抗感染（头孢哌酮他唑巴坦）、雾化（异丙托溴铵、普米克令舒）、平喘（多索茶碱）处理。
入院至25日期间曾给予小剂量甲强龙平喘抗炎处理，患者气喘有所缓解，但发热有所反复。
1月26日调整抗菌治疗方案，加强抗菌治疗（头孢哌酮他唑巴坦联合莫西沙星），体查：双肺呼吸低，双肺闻及干湿啰音。
1月31日患者发热、气喘症状无改善，调整抗菌方案（美罗培南联合莫西沙星），继续沿用雾化、平喘抗炎（甲强龙）等处理，完善胸部CT检查。
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2月1日患者症状持续无改善，完善胸部CT提示肺部感染进展，未排除合并真菌感染，加用伏立康唑抗真菌治疗，患者拒绝使用无创呼吸机。
2月2日患者气喘明显，面罩吸氧状态下血氧饱和度维持在90-95%之间，告病危，予调整方案（美罗培南+利奈唑胺+伏立康唑）覆盖G+、G-及真菌治疗，同时给予雾化、平喘（甲强龙）、丙球球蛋白增强免疫等治疗。
2月4日患者无创呼吸机支持下血氧饱和度维持80%-90%，活动后气喘明显，体查：R22次/分，双肺闻及干湿性啰音。查新型冠状病毒鼻咽拭子核酸检测可疑。不排除肺部感染为新冠病毒混合感染可能，予干扰素雾化、阿比多尔抗病毒处理；抗菌治疗方案调整为（利奈唑胺+头孢哌酮舒巴坦+伏立康唑）。
2月10日患者无创呼吸机维持下血氧饱和度维持98%之间，气喘有所改善，发热已缓解10天，体查：R20次/分，双肺呼吸音低，可闻及湿性啰音。继续予抗菌、抗病毒、免疫调节等治疗。2019-nCoV咽拭子核酸阳性（2月6日）。
2月19日患者气喘症状有所改善，暂停无创呼吸机改鼻导管低流量吸氧观察，无发热，体查：R20次/分，氧饱和度95%，双肺呼吸音低，可闻及湿性啰音。已停用抗菌药物观察，拟转感染13区继续治疗。2019-nCoV咽拭子核酸阳性（2月18日）。
2月24日患者气喘再次反复，普通鼻导管吸氧下血氧饱和度90%，改予高流量鼻导管氧疗支持（氧流量50L/min，氧浓度60%），查体：R23次/分，双方闻及湿性啰音。给予抗菌（头孢哌酮舒巴坦）、抗病毒（磷酸氯喹）、舒利迭平喘、中药扶正、免疫调节等治疗，CT检查双肺病灶部分吸收、部分增多。2019-nCoV咽拭子核酸阳性（2月23日）。
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3月2日患者气喘在高流量鼻导管吸氧下气喘症状有所减轻，逐步调整高流量鼻导管氧疗支持参数；复查CT提示肺部感染病灶稍有不良进展。
3月9日患者在高流量鼻导管（氧浓度35%，氧流速40L/min）支持下气喘症状有所改善，复查CT提示肺部病灶吸收不明显。复查2019-nCoV咽拭子核酸阴性（2月18日）。患者气喘症状逐步改善，最近连续两次核酸检测阴性，未排除新型冠状病毒后期合并细菌感染未控制，改予亚胺培南加强抗G-菌处理，其余继续予免疫调节、祛痰、呼吸康复等治疗。
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3月14日患者气喘症状明显改善，能在高流量鼻导管支持下下床活动，而患者复查胸部CT吸收不理想，予行支气管镜检查。2019-nCoV咽拭子核酸阳性（3月14日）。
3月17日患者气喘明显改善，但目前复查新型冠状病毒核酸为转阴，复查胸部CT感染病灶未吸收好转，按国家要求转定点医院继续诊治。
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讨论
回顾本例患者的诊断经过，患者为老年男性，有慢性阻塞性肺疾病的基础疾病，基础肺功能差，本次慢性阻塞性肺疾病急性发作起病时曾在武汉医院急诊留观，入院经多种强有力的抗细菌、抗真菌药物治疗效果欠佳，CT提示肺部病变进展，多次查咽拭子提示2019-nCoV阳性。该患者诊断新型冠状病毒感染是明确的，但该患者从确诊新冠病毒感染开始我们根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第四版）》、《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版）》、《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》的方案给予抗病毒（干扰素、阿比多尔、磷酸氯喹）、免疫调节（免疫球蛋白、胸腺五肽、乌司他汀）、营养支持等治疗，在41天的诊疗过程中患者的病情期间有反复，但症状总体是逐步好转的，对氧疗的依赖程度逐步减轻的，并且氧合指数逐步改善，肺功能得到一定程度恢复，但该病人病毒核酸迟迟无法转阴，胸部CT提示肺部病灶吸收不理想并出现纤维化改变。我们从历版的新型冠状病毒肺炎诊疗指南了解到目前上治疗新型冠状病毒主要以氧疗、呼吸支持、对症治疗、抗病毒、抗感染治疗为主，尚无确切的特效药物，大部分新型冠状病毒感染者存在自限性好转的情况；同时从新型冠状病毒感染病人尸解报告了解到，人体免疫器官也受到新型冠状病毒的攻击，免疫细胞及功能受到抑制；而该病例作为有慢性阻塞性肺疾病的病人，免疫功能欠佳，经历41天漫长的诊疗过程，存在症状好转但病毒无法清除的情况，是否患者处于宿主与病毒相对共存平衡状态，患者将长时间携带病毒的可能；此外在免疫调节方面，我们给予免疫球蛋白、胸腺五肽增强免疫的治疗，但目前来看效果不大，会否与早期激素的应用有关，激素降低炎症反应，但同时患者的免疫功能受到抑制，导致病毒清除时间延长，在新型冠状病毒危重患者应用糖皮质激素的时机值得探讨，如何在患者对病毒建立起免疫应答时应用激素预防炎症风暴或治疗炎症风暴平衡点是关键；此外该病人在抗病毒治疗已经应用多种抗病毒药物，在患者感染时间长且病情逐渐稳定但病毒仍然无法清除的情况下，能否应用恢复期患者血浆治疗帮助患者建立良好的免疫应答清除病毒，但是从“新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案（试行第二版）”来看该病例没有达到应用标准，但这种有基础疾病、免疫功能低下慢性感染病人恢复期血浆的应用值得探讨。