山东省巨野县陶庙镇卫生院 山东省菏泽市 274931
摘要：病历档案是指关于患者在接受医疗期间所有过程情节的书面记录与文件。病历档案既能为临床医生积累病历资料和治病经验，又可为处理医患纠纷，进行医疗事件鉴定提供可靠的法律的依据。因此，管理好病历档案，是卫生院的重要工作之一。本文就做好病历档案管理谈几点浅见。
关键词：档案；范围；管理
一、病历档案的作用
1.临床实践的原始记录。
内容完整、书写规范的病历档案是医务人员临床实践的原始记录，是他们正确诊断和实施治疗的不可或缺的依据。病历档案的形成，会对卫生院的业务管理与检查监督，对医务人员医疗水平及服务态度的考核提供直接信息。
2.医疗纠纷的依据。
随着人们法制观念与自我保护意识的加强，医患纠纷呈上升趋势。病历档案作为客观记录病人住院治疗的历史材料，已经成为解决医疗纠纷的重要依据，为保护病人、卫生院及其医务人员的合法权益发挥着越来越重要的作用。医疗纠纷诉讼实行举证责任，还特别指出病人拥有知情同意权，可以复印病历等档案材料，这使得病历的书面证据功能被提高到一个极其重要的地位。此外，一旦出现肇事、事故、伤残等情况，病历档案又可以为有关部门提供真实记载，以便追查责任、实施赔偿。
3.疾病预防的基础。
无论是门诊或住院病人，对他们的正确诊断、选择恰当的治疗方案，都必须参考病历档案。一份完整的病历档案的产生过程，实际上就是医务人员理论与实践充分结合的过程。通过对病历档案的统计分析，总结经验教训，无疑会不断促使医务人员钻研业务知识，提高诊疗护理水平。同时，对病历档案的回顾性研究，是医学科学研究的经常性方法，又是有效开展疾病预防工作的基础。
二、病历档案材料的归档范围
正是由于病历档案在多个领域的功能，国家和地方制定有关于病例书写和管理的规章办法，但根据笔者了解的情况，有些卫生院还没有切实将病历档案的形成与管理重视起来。因此，从源头抓起，明确病历档案的归档范围，是必须而且可行的。完整的病历档案材料归档范围包括：1.病历首页。住院病历首页均应当注明患者的基本信息（姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业），主诉等内容，医师签字认真完成。2.入院记录。新入院患者必须填写一分完整病历，内容包括姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、治疗处理意见，由医师书写签名。3.输血记录。注重在输血前传染病检查结果，与临时医嘱，病程记录中输血治疗原因进行分析。输血协议书。4.病程记录。包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、诊疗意见、诊疗过程和效果。是继住院志后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。具体内容有：首次病程记录，日常病程记录，上级医师查房记录，疑难病例讨论记录，交接班记录，转科记录，阶段小结，抢救记录。5.手术记录。包括术前讨论记录，手术同意书，麻醉记录，手术记录，术后总结。6.会诊记录（含会诊意见）。指患者在住院期间，需要其他科室或其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的会诊意见、记录材料。
7.护理记录。具体分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。8.各种辅助检查报告单。指患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录。9.医嘱材料。即医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师准确、清楚书写，不得涂改。10.体温记录。为表格式材料，由护士填写为主。11.出院记录。出院总结应在当日完成。包括病历摘要及各项检查要点、住院期间和病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方法和随诊计划。
三、如何做好病历档案管理工作
1.加强领导，提高认识。
病历档案是卫生院档案中的重中之重，是患者最真实的记录，是反映卫生院医疗业务管理水平的高低，是为卫生院解决医疗纠纷举证的法律证据，是临床科研的第一手资料，所以作为卫生院领导，一定要高度重视病历档案管理工作，要列入卫生院议事日程来抓，发现问题及时解决，要加大基础设施的投入，努力做好病历档案管理工作，与时俱进，开拓进取，不断创新。
2.增强病历档案管理意识。
病历档案是卫生院管理活动的组成部分，所有材料的形成、积累、归档与每一个员工密切相关。卫生院的领导层首先要强化病历档案管理观念，实事求是地评价病历档案的功用，在员工中普及病历档案收集管理的常识，建立起病历档案收集网络，依靠群众的力量，确保病历档案材料的及时、完整、准确、系统。特别需要强调的是，卫生院要切实按照国家卫生管理部门规定的要求，正确书写并妥善管理病历材料，必要时可将病历完成的质量情况与医务人员的奖惩挂钩。
3.健全病历归档制度。
根据我国档案工作基本原则的要求，每一个单位的档案材料必须实行集中统一管理。卫生院可以根据本院的实际情况，设置相应的病历档案管理机构（或由综合档案室统一管理，或设综合档案室病案分室），配备一定的人员。同时，建立健全病历档案的收集、归档、整理、检索、查借阅制度，特别是归档制度。卫生院归档范围的划定，要从规范病历材料的书写做起，严格按照国家卫生部、国家档案局的有关规定，依法治档，依法管理。培养病历管理人员首先应当具有扎实的业务功底，同时具有一定的法律素养，他们应充分认识到病历档案在业务上、法律上的重要性，及时主动做好病历的接收、保管和开放工作。必要时还可以组织他们旁听医疗诉讼案件，参与医疗质量评判，提高其在卫生院管理中的地位。病历档案工作管理价值是通过为临床提供利用等服务来实现的。要获得和开发更有实用价值的黄金信息，就要求病历档案工作者转换角色，由过去的病历档案保管员转变为卫生院信息管理员，积极主动深入临床医疗和科研第一线，充分了解卫生院决策和各部门的需求，探索和总结不同利用者的需要，通过现代化的科学方法，集中病历档案信息密度，编制检索工具，从而达到增强服务的针对性、便捷性和有效性。
四、结语
病历档案是医疗活动的原始记录，是医疗、教学、科研的重要资料，也是处理医疗纠纷的法律依据，更是评价医疗质量的重要依据。病历档案管理是科学性、业务性很强的一项重要工作，不仅需要卫生院行政领导的高度重视和统筹规划，更需从业人员的高度自觉和刻苦钻研。这样，才能更好地服务于患者、服务于卫生院、服务于社会。
参考文献：
1]浅析河西地区三级综合医院病历档案管理[J].罗丽，孙科. 医学理论与实践.2019（20）