孔颖 郭凌翔（通讯作者） 孙琦萱 金振青
江苏省苏北人民医院 江苏扬州 225001
摘要：目的：探讨改良锥形重建法三尖瓣下移畸形矫治术围术期的临床治疗护理效果。 方法 回顾性分析我院收治的1例埃博斯坦畸形患者的临床资料，女性，55岁，根据纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级，评级为Ⅱ级，采用改良锥形重建法矫治三尖瓣下移畸形，术前做好心功能维护、肺功能锻炼和心理护理，术后严密监测心律、心率，及早发现心律失常，监测心功能以防低心排综合征，维持呼吸功能稳定。 结果患者恢复顺利，未发生严重并发症。 结论 改良锥形重建法三尖瓣下移畸形矫治术效果显著，围术期护理重点在于保护右心功能，维持血流动力学稳定，维持内环境稳定，避免心律失常的发生，保证患者安全，提高救治的成功率。
关键词：EA；改良锥形重建；围术期护理
1 病例介绍
患者，女，55岁，因“胸闷、气短2周余”于2019年12月11日入院。既往有肝硬化、乙型肝炎小三阳病史。入院查体:T36.5℃，HR110次/分，R18次/分，BP118/89mmHg，神志清，精神萎，三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音，心功能Ⅱ级，双下肢轻度凹陷性水肿。超声心动图示：三尖瓣下移畸形，三尖瓣重度返流，轻度肺动脉高压，CT上腹部增强(组合）肝硬化改变。实验室检查：ALT25U/L,AST28U/L。术前予利尿，调整心功能，并行冠状动脉造影术排除冠心病。诊断为三尖瓣下移畸形、重度三尖瓣返流、心房颤动、肝硬化。12月23日在全麻体外循环下行三尖瓣下移矫治术+房颤射频消融术+左房折叠术，术毕送ICU治疗，12月24日转普通病房继续治疗，2020年1月5日康复出院。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心功能维护：术前患者心功能评定Ⅱ级，指导患者休息，勿做重体力劳动，可进行简单的力量练习，但需注意劳逸结合。同时完善心电图检查，心电图可以显示有关患者解剖结构，辅助通路是否存在以及发生房室折返性心动过速的任何风险。
2.1.2肺功能锻炼（1）术前3日开始指导患者每日3次深呼吸，练习胸式、腹式呼吸，咳嗽咳痰的训练。（2）手术当日早晨予洗必泰口腔护理。（3）每日予雾化吸入，促进痰液排出。
2.1.3皮肤护理：患者双下肢轻度凹陷性水肿，予利尿治疗，同时适量限制入量，量出为入，必要时补充蛋白质，观察水肿部位皮肤情况，如有破溃及时处理。
2.1.4心理护理：为减少患者的恐惧心理，更好地配合治疗，使用通俗易懂的语言讲解手术的重要性，介绍我科手术成功的实例，提高患者信心，解除心理困扰。术前1日向患者介绍手术室、ICU环境及术前、术后注意事项，取得患者配合。
2.2术后护理
2.2.1术后早期右心功能维护 由于手术创伤、体外循环、心肌缺血、术后心腔容量改变等因素影响，患者右心功能会进一步下降，因此采取以下措施：（1）容量调节：严密观察心功能的变化，持续监测CVP，维持CVP6~12cmH2O，留置动脉导管持续监测有创血压，维持收缩压110~120mmHg，严格控制输液速度及量，每小时记录液体出入量，维持出量稍大于入量，保证回心血量的同时以免增加心脏的负担，防止心力衰竭和肺水肿的发生。（2）血管活性药物的使用：增加心肌收缩力，减轻心脏负荷，降低心肌氧耗，术后早期足量应用血管活性药物，遵医嘱使用多巴胺5~8μg/㎏·min、左西孟旦0.5mg/h强心，硝酸甘油0.2μg/㎏·min改善心肌顺应性，观察药物使用的效果及副作用，每小时观察局部情况，防止药物外渗。
2.2.2呼吸功能的维护 予呼吸支持，该患者术后当日予呼吸机辅助呼吸，PRVC+PSV模式，FiO250%,PS12cmH2O,PEEP10cmH2O。2-4小时行血气分析一次，随时调节呼吸机参数，定时听诊双肺呼吸音，按需吸痰，观察病人的呼吸频率、节律、深浅度、血氧饱和度变化,SpO2维持在97~100%，术后第2日经自主呼吸测试成功拔除经口气管插管，氧合指数276.6，予双腔鼻导管吸氧5L/min，指导患者尽早行呼吸功能锻炼，教会患者有效咳痰的方法，促进肺扩张。
2.2.3保证重要脏器的血供 维持血压至目标范围，保证灌注，严密观察患者血乳酸、尿量等变化，维持尿量达1ml/㎏·h。
2.2.4心律失常的监护 患者术前合并快速型房颤，手术和体外循环再灌注对心肌的损害及术后利尿剂的应用均可引起心律失常，因此术后早期应加强心电监护，准确辨别心电图异常的表现，及时行血气分析，了解电解质情况，维持血钾4.0mmol/L以上，游离钙在1.0mmol/L，患者术后心率维持在60-80次/分，未见心律失常。
2.2.5预防术后感染，术后持续监测膀胱温度，体温波动于36~37.8℃，T>37.5℃即给予减少盖被，物理降温，维持T37℃左右。严格无菌操作和手卫生，遵医嘱按时应用抗生素，12-24患者血WBC12.94*109/L,12-28患者血WBC降至7.63*109/L。
2.2.6引流管的护理 患者术后留置心包、纵隔、胸腔引流管各一根，予妥善固定，保持通畅，防止牵拉、滑脱，班班交接。密切关注引流及凝血指标情况，每小时记录引流量及性状。患者术后ACT151秒，引流量10-30ml/h。
2.2.7心理护理 该患者心思敏感细腻，面对手术的打击及ICU陌生封闭的环境和各种各样的仪器，产生了紧张心理，管床护士应及时与患者沟通，消除患者紧张心理。晚间为患者创造良好的睡眠环境。
2.2.8饮食护理 拔除气管插管后4小时予洼田饮水试验1级，予经口进食，限制钠盐，给予高蛋白、高维生素饮食，多食新鲜蔬菜水果。
3总结
本例患者年龄大，术前心功能差，三尖瓣重度返流，轻度肺动脉高压，且伴有快速型房颤，手术复杂，术后易致低心排、缺氧、心律失常等并发症，因此重点在于保护右心功能，控制适当容量，使用血管活性药物，做好呼吸功能维护，维持血流动力学稳定，维持内环境稳定，避免术后并发症的发生，保证患者安全，提高救治的成功率。
参考文献
[1]杜睿,杨丹,陈玉成. 埃博斯坦畸形诊治进展[J]. 心血管病学进展,2016,37(05):468-471.