陈劲暖 周妮
中山大学附属第一医院 广东广州 510030
摘要 目的：探讨体外循环下二尖瓣置换加三尖瓣成形术后护理。方法：选取我院体外循环下行有二尖瓣置换加三尖瓣成形术或包含二尖瓣置换加三尖瓣成形术后患者60例作为研究对象，对患者循环、呼吸系统进行密切监测，精细化液体管理、加强引流管护理、注重术后抗凝观察等，观察患者取得的临床效果。结果: 经过ICU积极治疗和护理后，59例患者最后顺利转回病房继续康复治疗。本研究其中一例病情稳定后转至下级医院继续康复治疗。结论:对二尖瓣置换加三尖瓣成形术后护理，效果显著，值得在临床中推广应用。
关键词：体外循环下；二尖瓣置换加三尖瓣成形术；护理
1临床资料
选取我院2020年8月至2020年11月60例术前心脏方面主要诊断为二尖瓣狭窄及三尖瓣关闭不全且在体外循环下行二尖瓣置换加三尖瓣成形手术或包含二尖瓣置换加三尖瓣成形术后患者，患者年龄40-73(52±22)岁，平其中男31例，女29例，38例患者术前合并有高血压血压疾病，11例合并糖尿病疾病，3例合并肾功能不全，所有患者术后均在 ICU 进行监护，入住ICU天数为1-27（14.0±13.0）d，其中机械辅助通气时间为 5-648（326.5±321.5）h，
2术后护理
2.1循环系统监测 根据患者术前基础血压维持患者术后相应的血压，患者血压偏低，遵医嘱使用收缩血管药物，同时密切监测患者CVP情况，是否容量不足导致血压偏低，是否发生低心排综合征[3]。
2.2呼吸系统监测 持续呼吸机辅助呼吸，密切监测呼吸形态，呼吸机参数是否合理[2]，定时听诊肺部呼吸音，按需吸痰，有肺动脉高压患者吸痰前做好镇静，气管插管内可滴入利多卡因进行气管内表麻，待患者神智清醒后，氧指数理想，循环稳定，内环境基本稳定后尽早拔除气管插管。
2.3电解质的监测 生命体征发生变化时，特别是心律失常患者加强血气分析监测，维持钾离子4.0mmol/L以上[2]，对于术前有心律失常，特别是频发的室性心律失常，如室性早博患者钾离子4.5mmol/L以上[3]，对存在肺动脉高压患者适当保持轻度呼碱，乳酸大于2mmol/L患者尽早干预。
2.4肾功能监测 术后有AKI倾向的患者尽早干预，每小时监测患者的尿量，维持尿量在1-2ml/kg/h[2]，当患者尿量小于0.5ml/kg/h连续2h以上应尽早干预，如因血容量不足可适当加速补充胶体，待容量充足后可适当使用速尿等利尿剂。
2.5液体的管理 结合术中液体出入量，最后以液体平衡至负500ml为基础目标，如肺部水分较多，可适当增加负平衡目标，每小时进出入量相当，避免大进大出，术后当天晶体量每小时入量可按公斤体重第一个10kg：第二个10kg：剩余公斤比例2:1:0.5比例补液，一天总入量为2ml/kg/h乘以体重乘以24，心衰患者减半，每小时补液速度2-4ml/h/kg，老人、或者心功能不全患者小于1.5ml/h/kg。
2.6心律的观察 术后常规持续心电监护，设置合理的心率报警值，血气分析中钾离子浓度应维持4.0mmol/L以上，容易发生室性早搏患者应维持钾离子浓度应维持4.5mmol/L以上[1]，每天可适当补充镁离子，如泵入硫酸镁溶液，如发生恶性心律失常如室颤应第一时间胸外按压除颤，抢救设备放置床旁备用。
2.7抗凝的护理 术后第一天口服华法林抗凝，每晚在医生根据当天出凝血情况固定时间服用，，其中以INR为主要指标，调整好药量后固定服用，注意观察患者牙龈、鼻黏膜是否有出血[2]，如女性患者月经期间，应注意月经量是否增多等出血迹象，如有出血迹象应及时汇报医生，及时调整药物及做对应的止血处理。
2.8引流管的护理 做好引流管固定，保持通畅，心包纵膈引流管接负压，压力-150mmHg，引流管微扁为准持续吸引，观察引流液性质，是否有血凝块[4]，术后当天1-2h挤压引流管，每小时记录引流液的量，观察引流液的颜色，一般呈暗红色，如呈鲜红结合血色素、HCT下降、连续2小时引流液大于100ml或者1h大于200ml应警惕有活动性出血，遵医嘱医嘱使用止血药物，持续活动性出血或有心包填塞症状时应行开胸探查止血。
2.9基础护理
2.9.1体温监测 心脏术后72小时内可能出现伤口吸收热，一般不超过38摄氏度，高于380C可行物理降温，以免体温升高增加心脏负担[1]，可物理降温，注意感染指标，遵医嘱使用抽血培养，使用药物降温等，同时应密切监测患者体温变化，有设备条件可持续监测，注意患者是否有寒战、大量出汗等症状，应及时保暖，补液等。
2.9.2压疮护理 手术时间长，长期仰卧位，背部、臀部等受压皮肤容易压红，术后应该加强翻身[1]，可用减压材质进行减压，体外循环后部分患者乳酸波动大，末梢循环差，术后加强末梢保暖。
2.9.3饮食护理 术后拔气管插管4-6h后可尝试饮少量水，无不适，可进食少量半流质食物，以高热量、高蛋白、清淡、低脂低盐、少量多餐为原则，维生素K对换瓣术后患者常规抗凝药物华法令拮抗作用，富含维生素K的食物，如牛奶、菠菜、豆制品等少吃，对经口进食容易呛咳患者可先通过胃管进食[2]。
2.10疼痛的护理 遵医嘱使用止痛药物减缓患者疼痛，避免或小剂量使用有呼吸抑制的止痛药物，如阿片类，协助患者寻找合适的地位减轻疼痛，同时应该密切观察患者疼痛的位置、性质，结合患者心电图，区分好伤口疼痛跟心肌缺血疼痛。
2.11心理护理 术前可先到病区对手术患者进行ICU相关信息宣教，使患者对ICU有一定了解，减缓术后紧张，可宣教一些固定的代表手势，如口渴、伤口疼痛等常见问题，当患者术后在ICU苏醒后应及时告知患者手术以做完，现在所处位置以及手术情况等可握患者手给予安慰、支持，加强与患者沟通，条件允许情况下可给予家属视频、电话、远距离等方式探视。
3小结
体外循环下二尖瓣置换加三尖瓣成形术后患者的护理对患者成功拔出气管插管，防止术后感染，防止术后并发症的发生的，减轻患者疼痛，患者早日返回普通病房、手术恢复、减轻经济压力有着重要意义，根据以上的相关整体护理措施，针对体外循环下二尖瓣置换加三尖瓣成形术后患者的护理起到良好的护理效果，在今后针对此类患者，应该继续秉承整体护理原则，更加精细化各方面护理措施，为患者术后恢复提供专业的护理及有力的保障。
参考文献
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