张洋 郭丽娜 赵静 魏丽敏
聊城市人民医院 山东 聊城 252000
摘要：目的：评价在腹腔镜根治性肾切除术后镇痛中应用超声引导下后路腰方肌阻滞的有效性及安全性。方法：纳入择期全麻行腹腔镜根治性肾切除的患者64例，随机分为两组，分别为超声引导下后路腰方肌阻滞组(QLB组)和对照组。主要记录两组患者术后1h、6h、12h、24h的静息痛和运动痛VAS评分；其次记录镇痛泵首次按压时间，24h按压次数及应用地佐辛补救镇痛的例数，术后不良反应及镇痛满意度。结果：相比于对照组，QLB组各观察点的静息痛和运动痛程度较轻，VAS评分较低，镇痛泵首次按压时间较迟，镇痛泵总按压次数、地佐辛补救镇痛例数较少；并且QLB组患者术后出现便秘和恶心呕吐比例较少，镇痛满意度较高。结论：超声引导下腰方肌阻滞可有效且安全的改善腹腔镜根治性肾切除术患者术后疼痛。
关键词：超声引导；腰方肌阻滞；根治性肾切除术；术后镇痛
Application of ultrasound-guided quadratus lumbosum block on postoperative analgesia in patients undergoing laparoscopic radical nephrectomy
Zhang Yang, Guo Lina, Zhao Jing, Wei Limin
Liaocheng People's Hospital, Liaocheng , Shandong, China 252000
Abstract: Objective: To evaluate the efficacy and safety of Quadratus Lumborum Block (QLB) in analgesia after laparoscopic radical nephrectomy. Method: 64 elective surgical patients who underwent laparoscopic radical nephrectomy under general anesthesia were randomly divided into two group: QLB group and control group. QLB group received posterior QLB after surgery. The main indicators were VAS scores of resting pain and motor pain at 1h, 6h, 12h and 24h after surgery, Secondary indicators were 24h pressure times of the analgesia pump, the time of the first pressure, the number of cases of rescue analgesia with dezocine, postoperative adverse reactions and satisfaction score. Results: At each time point of observation，the VAS scores of resting pain and activity pain in QLB group were significantly lower than control group , the first pressure time of analgesia pump was later than control group, the total pressure times of analgesia pump and the number of rescue analgesia cases of dezocine were significantly less than those of control group. QLB group had fewer cases of constipation,nausea and vomiting and and higher satisfaction scores. Conclusion: Postoperative pain in patients undergoing laparoscopic radical nephrectomy can be alleviated by ultrasound-guided quadratus lumbar muscle block.
Key words: Ultrasonic guidance; Quadratus lumbosum block; Radical nephrectomy; Postoperative analgesia
腹腔镜根治性肾切除是目前加速康复外科理念下肾癌治疗的主要手段。然而因术中内脏牵拉、CO2残留、切口痛等原因导致的术后疼痛，是该手术方式术后常见的问题，可影响预后和转归[1]。超声引导下腰方肌阻滞（Quadratus Lumborum Block，QLB），是围绕腰方肌进行的新颖躯干阻滞方法，它是由Blanco在2007[2]首次提出，目前已被广泛应用于妇产、胃肠道以及髋部手术的围术期镇痛[3-6]。但目前国内关于QLB应用于腹腔镜肾癌根治术的研究较少，本研究旨在腹腔镜根治性肾切除术后镇痛中应用超声引导下后路腰方肌阻滞的有效性及安全性，以期为其在此类患者镇痛中的应用提供参考。
一、资料与方法
㈠一般资料
试验方案经我院医学伦理委员会审查批准后，选取2020年5月至2020年12月在我院择期行腹腔镜根治性肾切除患者64例。纳入标准：⑴年龄45～75 岁；⑵ASA分级≤Ⅲ级；⑶无精神类疾病及慢性疼痛史。排除标准：⑴穿刺部位感染；⑵凝血系统功能异常；⑶肥胖。采用不透明信封法随机将入组患者分为对照组和QLB 组。QLB组32例，男17例，女15例；年龄(61.28±5.37)岁；BMI指数（22.14±2.71）；手术时间（165.37±29.34）min；肿瘤大小(6.51±2.13)cm。对照组32例，男15例，女17例：年龄(63.74±5.29)岁；BMI指数（21.39±2.17）；手术时间（157.32±29.42）min；肿瘤大小(6.57±2.16)cm。两组患者基线数据组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
㈡方法
1. 麻醉方法
患者入室后行心电监护，开放外周静脉后依次给予舒芬太尼0.25μg/kg，丙泊酚2mg/kg，爱可松0.6mg/kg进行麻醉诱导。麻醉维持采用静吸复合麻醉，持续靶控泵入瑞芬太尼(效应室浓度2～4ng/ml）和吸入七氟烷2%～3%，并间断追加顺式阿曲库铵。术后镇痛均采用静脉自控镇痛(Patient Controlled Intravenous Analgesia，PCIA)，具体配方为舒芬太尼 125μg联合氟比洛芬酯200mg配至100 ml，设置相同参数。术后24h内任意时刻患者VAS评分≥4分，则立即给予地佐辛5mg静脉注射进行补救镇痛。
2. QLB操作方法
患者入恢复室后，QLB组由同一名超声经验丰富的麻醉医生行超声引导下后路QLB。取侧卧位，膝髋关节屈曲易于超声定位，用低频凸阵探头延腋后线在髂前上棘至肋下缘行短轴扫面确定腰方肌、竖脊肌、背阔肌的位置，穿刺针刺入腰筋膜三角，回抽无血后给予0.375%罗哌卡因20 ml[7]。。
3. 观察指标
主要观察指标：术后1h、6h、12h、24h的静息痛和运动痛VAS评分；次要观察指标：镇痛泵首次按压时间，24h按压次数及应用地佐辛补救镇痛的例数；术后不良反应（恶心呕吐、瘙痒、低血压、肢体活动异常或麻木和便秘）；镇痛满意度。
4. 统计学方法
采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差或中位数（四分位数间距）表示，t检验或Man-Whitney U检验进行组间比较；计数资料以频数和百分率表示，X2检验进行组间比较。均以P^0.05表示组间各观察指标差异有统计学意义。
二、结果
㈠术后各时点静息痛和活动痛程度及镇痛药物应用
相比于对照组，QLB组患者术后1h、6h、12h及24h各观察点的静息痛和运动痛程度较轻，VAS评分较低，P<0.05，详见表1。相比于对照组镇痛泵首次按压时间（2.3±1.1h），QLB组较晚（4.5±0.9），24h内总按压次数（10.1±3.3）明显少于对照组（20.4±2.6），P<0.05，QLB组术后有3例（9.4%）应用地佐辛，明显比对照组13例（40.6%）少，P<0.05，详见表2。
㈡两组患者术后不良反应及满意度比较
QLB组术后恶心呕吐3例（9.4%），便秘3例（9.4%），明显少于对照组恶心呕吐10例（31.2%），便秘8例（25%）；同对照组一样，QLB组患者均无低血压、神经损伤并发症的发生，详见表3。QLB组满意度评分为（3.5±0.4），对照组为（2.4±0.2）。QLB组镇痛满意度评分（3.5±0.4）明显高于对照组（2.4±0.2），P<0.05。
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注：*P＜0.05 vs.对照组。
三、讨论
多模式镇痛是当前加速康复外科疼痛治疗管理的发展趋势，超声引导下神经阻滞顺应可视化技术的普及在多模式镇痛中地位越发重要[8]。相比于腹横肌平面阻滞而言，QLB时局麻药可近距离扩散至神经轴和交感干周围，这使其镇痛作用更广泛持久且减轻内脏痛[2,3]。本研究采用超声引导下单次QLB联合PCIA镇痛方案用于腹腔镜根治性肾切除患者，观察到QLB联合PCIA镇痛的患者比单纯PCIA患者术后静息痛和活动痛评分均显著降低，镇痛泵按压次数和追加地佐辛的例数均明显减少。另外，单次QLB联合PCIA可使患者术后恶心呕吐、便秘发生率减低，整体满意度提高。这些结果提示，超声引导下单次QLB可改善腹腔镜根治性肾切除患者的术后疼痛。
目前国内外关于QLB的不良反应的研究报道较少。Miguel等人对QLB后出现严重的低血压和心动过速进行了个案报道[9]，Ueshima等人则发现QLB后髂腰肌及股四头肌肌力的下降[10]。但本研究中未观察到此类不良反应，这可能与样本量小、局麻药浓度及剂量有关，这仍提醒我们在临床应用此技术时，应密切观察警惕不良反应的发生。
本研究中仅使用了单次且单一浓度及剂量的罗哌卡因用于QLB，且样本量较小，而应用不同浓度和剂量的罗哌卡因或进行QLB置管连续给药是否会获得更佳的术后镇痛效果，期待更有说服力的多中心大样本的研究。
综上所述，超声引导下单次QLB联合PCIA可用于腹腔镜根治性肾切除患者的术后镇痛，其可作为腹腔镜根治性肾切除术后镇痛方案在临床上进一步推广应用。
参考文献
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[9]Miguel Sá, José Miguel Cardoso, Reis H , et al. Quadratus lumborum block: are we aware of its side effects? A report of 2 cases[J]. Revista Brasileira De Anestesiologia, 2018,68(4)...
[10]Ueshima H , Hiroshi O . Incidence of lower-extremity muscle weakness after quadratus lumborum block[J]. Journal of Clinical Anesthesia, 2018, 44:104..