王鹏1王世绰2
（1新泰市第二人民医院 山东泰安 271209 ； 2新泰市第一人民医院 山东泰安271200）
肠梗阻是常见的也是最严重的消化道急症之一。恶性肿瘤导致的肠梗阻在癌症病人里发病率约5%-43%，临床征象复杂多变。原发性或转移性恶性肿瘤引起的肠梗阻也叫恶性肠梗阻，是晚期恶性肿瘤常见的并发症，特别是盆腔和消化道恶性肿瘤，与肠梗阻的发生密切相关而且发病患者多数为晚期，梗阻部位常常为多发,病情危重,预后差,治疗非常困难。现以一个临床病例来强化恶性肠梗阻的诊断及治疗。
病例介绍：
主诉：患者于2019年3月于泰安市某医院行胃息肉切除术时查体发现肝内、腹腔内多发占位，胃镜示胃及十二指肠球部多发性息肉行氩气刀治疗术，慢性非萎缩性胃炎；腹部彩超示肝内多发实性及囊实性占位，胆囊呈炎性表现，右肾结石，脾大，腹腔内多发实性占位。胸腹部CT示胸部未见明显异常，肝脏及中下腹多发占位，考虑肠道恶性肿瘤并肝内转移。告知无法进一步明确诊断及治疗，口服中药治疗，具体药物不详；之后就诊于新泰市某医院肿瘤科，复查腹部CT后仍告知无法诊疗，于2019-6-28自服依马替尼靶向药物治疗。2019年10月患者出现全身乏力，时有嗳气、腹胀，伴少量黑便。于2019-10-10入住我院，腹部强化CT示1、考虑来源于小肠恶性间质瘤并肝脏及盆腔转移；2、胆囊炎；3、副脾；4、腹腔内多发增大淋巴结；5、盆腔少量积液。给予CT引导下行肝穿刺及盆腔淋巴结穿刺取病理。病理结果示：（盆腔、肝脏）考虑胃肠道间质瘤，中度风险，免疫组化：Hepatocyte（-），CK（-），Ki（+，＜5%），Syn（-），CgA（-），CD117（+）。给予纠正贫血后。分别于2019-10-18、2019-11-26给予两次肝脏转移瘤及胃肠道间质瘤栓塞术及动脉灌注化疗药物治疗。具体用药为：表柔比星80mg+奥沙利铂100mg+氟尿嘧啶0.5g。手术顺利，术后给予抗生素预防感染、激素治疗、输血及营养支持治疗，治疗后肿瘤减小。于2019-11-30患者出现持续腹痛、呕吐，进食后呕吐明显，无排气排便，乏力明显，行腹部平片示肠梗阻，明确诊断。
既往史、个人史、家族史：既往有脑梗死、糜烂性胃炎、胃息肉、结肠息肉、贫血、消化道出血病史，曾行结肠息肉手术治疗。家族中无遗传病史。
入院查体：T 36.3℃，P 115次/分，R 20次/分，BP 96 /79mmHg。神志清醒，呼吸平稳，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓正常，无肋间隙增宽，双肺叩诊清音，呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心界叩诊无扩大，节律齐，心音正常，无杂音。腹部平坦，腹部压痛，无腹部反跳痛，肝脏未触及，脾脏未触及，叩诊呈鼓音，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱，双下肢无浮肿。
入院后完善检查：腹部平片示：上腹部见有大小不等数个气液平面，膈下未见明显游离气体。诊断为肠梗阻。腹部CT示：1、小肠恶性间质瘤并肝脏及盆腔转移复查所见，请结合临床；2、小肠梗阻；3、副脾；4、腹腔内多发肿大淋巴结。
血生化：钾3.30mmol/L↓，钠134.1mmol/L↓，氯87.8mmol/L↓，铁4umol/L↓。 2020-01-18血常规：红细胞3.21*10^12/L↓，血红蛋白104.0g/L↓。
入院诊断：诊断胃肠道间质肉瘤（IV期）、腹腔淋巴结继发恶性肿瘤、肝部继发性恶性肿瘤、盆腔继发恶性肿瘤、肠梗阻、盆腔积液、结肠息肉、胃息肉、胆囊炎、副脾。
治疗过程：入院后给予禁食、胃肠减压、灌肠治疗，并予以抑酸、抗炎、补液、营养对症支持治疗。积极请普外科会诊协助治疗，暂不支持外科手术，建议继续内科治疗。胃肠减压期间经胃管注入石蜡油给予润肠通便，对症治疗20余天后呕吐明显减轻，少量排气，复查腹部平片仍示肠梗阻，病情进行性加重出现呕血，复查血常规示：红细胞1.83*10^12/L↓，血红蛋白57.0g/L↓，血小板29×109/L，生化检验报告：白蛋白29.8g/L↓，钾2.60mmol/L↓，钠131.0mmol/L↓，合并骨髓抑制、电解质紊乱等并发症，积极输注红细胞、血小板、补钾等对症治疗，患者仍无法挽救，逐步出现多器官功能衰竭至死亡。
诊疗体会：
发生肠梗阻的主要原因:
1、肠外肿瘤或腹部包块压迫:腹部或盆腔肿瘤转移侵犯肠道或腹腔、肠系膜、网膜等压迫引起肠腔狭窄导致肠梗阻。
2、肿瘤沿肠腔环形播散所致肠腔内占位,以及肠壁内占位引起肠管狭窄导致肠梗阻。
3、肿瘤合并局部炎症水肿、感染、肠系膜栓塞或瘤栓导致。
4、肿瘤治疗相关性引起的肠梗阻:腹部或盆腔肿瘤手术后粘连及粘连带的压迫，可引起肠折叠、扭转造成梗阻;吻合手术所致的狭窄;放疗引起的局部纤维化、化疗药物的神经毒性引起的肠麻痹。
5、其他因素:便秘、恶液质、低钾血症、肠道动力异常、肠道分泌降低、肠道菌群失调及药物不良反应、腹内疝,年老体弱者粪便嵌顿等因素,从而使病情进一步复杂及恶化。
临床表现特点:
大多发病缓慢,病程较长,多为不全性肠梗阻。主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气消失等。初始通常为间歇出现，并可自发缓解，症状发作时通常仍有排便或排气。随病情进展而逐渐恶化为持续性肠梗阻。后期,患者会出现体温升高,腹胀疼痛加重，如病情继续进展,可出现肠穿孔、感染性腹膜炎、感染性休克等严重并发症。
辅助检查:
X线腹部平片:一般在肠梗阻发生4-6小时即显示肠腔内气体;立位或侧卧位平片，可见多数液平面及气胀肠袢。梗阻部位不同，X线表现各有其特点。
腹部CT:可评估肠梗阻部位及程度，还可以评估肿瘤病变范围。
诊断要点:
1.有恶性肿瘤病史及肿瘤的相关治疗史。
2.间歇性腹痛、腹胀、恶心呕吐，伴有或停止肛门排便排气。
3.查体可见肠型和蠕动波，腹部压痛，肠鸣音亢进或消失。
4、腹部x线平片和腹部CT可见气胀肠袢及多数液平面。
治疗手段:
1、内科保守治疗:纠正水电解质紊乱和酸碱平衡;使用或不使用胃肠减压的同时，防止感染和毒血症;镇静剂、解痉剂、止痛剂及抗分泌物、激素类等一般对症治疗，早期联合药物治疗是恶性肠梗阻治疗的新理念。止痛剂的应用应遵循急腹症治疗的原则。
2、外科手术治疗:手术的选择应该在利大于弊的基础上，采取切除、改道、减瘤等治疗措施。
恶性肠梗阻，发病率高，平均生存期约1-3个月，患者生存质量差，治疗的主要目的是缓解症状，改善生活质量，次要目的是延长生存时间。
参考文献：晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识(2007)
作者简介：王鹏，1981-02-13，女，汉族，山东省新泰市，肿瘤科主治医师。