郑杰
四川省泸州市叙永县人民医院 四川省泸州市 646000
泌尿系结石是近年常见疾病，对患者生活造成严重影响，因此需施以及时治疗，微创手术时主要治疗手段，目前临床上主要包括ESWL（体外冲击波碎石术）、URL（经尿道输尿管镜取石术）、FURS（经尿道输尿管软镜碎石术）、PCNL（经皮肾镜取石术）、腹腔镜手术等，这几种治疗方法各有优缺点[1]，临床治疗工作中需根据患者情况、医院条件选择合适的治疗手段。本文根据上述几种手段对泌尿系结石的治疗情况展开论述，现报告如下。
1体外冲击波碎石术
ESWL是目前公认的首选治疗肾结石和输尿管结石的手段，对于符合体外碎石指征的患者，应首选此方法进行治疗，但在治疗时不可为提高碎石率而盲目增加冲击能量及次数，以造成各种并发症。ESWL治疗泌尿系结石的禁忌症包括肥胖过度、妊娠期、凝血障碍、尿路感染、严重骨骼畸形等。ESWL治疗的效果与结石大小有关，结石越小，需要二次碎石的概率就越低，其外，结石位置、成分也是影响效果的关键。ESWL治疗之后必须定时复查，确认是否残留碎石，若需2次治疗，则需降低冲击次数与能量，避免引起肾脏损伤或出血，ESWL次数最多为3次，治疗间隔以冲击能量及次数决定[2]。
2经尿道输尿管镜取石术
URL对于输尿管结石尤其是输尿管下段及中段结石，结石清洁率分别为94％、86％，较ESWL的74％、73％更高，而对于上段结石，URL和ESWL的结石清除率各为81％、82％。相较之下，ESWL对于＜10mm的上段结石清除率更高，约为90％，对于≥10mm的上段结石，URL有着更高的结石清除率。
URL治疗结石的优点还有清除效率高，多数患者仅需1次治疗即可，缺点在于需行麻醉，且为侵入性操作，有着较高的并发症风险，近期并发症发生率约为3％-6％，主要为输尿管损伤，远期并发症发生率约为1％-2％，主要为输尿管狭窄，均高于ESWL，治疗后尿路感染、败血症发生率与ESWL相近，约为2％-4％[3]。
3经尿道输尿管软镜碎石术
FURS主要用于输尿管上段结石、肾盂肾盏结石的治疗，较之ESWL，FURS碎石效果更佳，排石速度更快，尤其是＜15mm的肾结石，清除率达到80％。较之PCNL，FURS不需进行经皮肾穿刺，避免了肾脏损伤、出血等并发症。输尿管软镜钬激光碎石术与硬性输尿管镜手术有着相似的术前准备及术后处理工作，理论上，软镜对肾盏肾盂结石更适用，可以原位碎石进行治疗，而肾下盏结石可先将结石转移至上盏或是中盏，再碎石。高频、低能的钬激光可将结石粉碎为粉末状，对于质地较硬的结石，可选择以低频、高能模式进行碎石，结石碎片若体积较大，可通过碎石篮取出。目前可通过扩张鞘降低肾盂压力，降低输尿管镜对输尿管的损伤。
4经皮肾镜取石术
PCNL是首选治疗长径＞20mm的肾结石的方法，尤其是鹿角形更为适用，清除率在80％-95％，单纯性肾盂结石清除率可达到100％。
其外，PCNL也是首选治疗＞15mm的肾下盏结石的方法，对于＞15mm的输尿管上段结石、移植肾结石、尿流改道结石也是理想治疗手段，清除率约为85％-100％。
PCNL一般选择肾脏后组肾盏进行穿刺，沿肾盏轴心延长线是最佳穿刺通道，此通道穿刺可降低出血率。PCNL通道大小一般为14-30F，我国临床标准通道一般为24F，14-20F为微通道[4]。通常情况下，通道越大，取石速度越快，但会增加出血风险。复杂结石可穿刺多个通道，PCNL患者术后需行肾造瘘管及输尿管支架留置，而结石清除率高、无出血者，可不行肾造瘘管留置，即无管化PCNL[5]。近年PCNL常与软镜取石碎石术联合用于治疗泌尿系结石，主要有两种，一种是与软膀胱镜或软肾镜进行联合，一种是与输尿管软镜钬激光碎石术联合使用。联合使用可减少穿刺，提高结石清除效果，降低了并发症，但增加了治疗费用，也增加操作难度。
PCNL治疗的并发症有感染、出血、脏器损伤、尿外渗、低钠血症、集合系统损伤等，穿刺方法及部位是导致脏器损伤的因素，在超声引导下进行穿刺可降低此并发症风险。盏颈撕裂、穿刺位置不当是导致出血的因素，应选择最佳穿刺路径，同时避免镜体的大幅度摆动。肾盂内高压、引流不畅是导致低钠血症和感染的因素。在行PCNL术前，需了解患者症状，若存在尿路感染等情况，需先进行干预后再行治疗。
5腹腔镜手术
腹腔镜下取石术是治疗某些输尿管结石、肾结石的较好手段，对于患输尿管结石、肾结石，但内腔镜或ESWL治疗失败者、是不符合内腔镜或ESWL治疗指征的患者、需同时处理输尿管和肾结石者、需切除肾脏者、复杂结石者、输尿管与肾盂连接部狭窄的患者、患者需求一次性手术者，都可通过腹腔镜下取石术进行治疗。腹腔镜下切开输尿管取石术治疗效果较好，不足2％的患者需中转行开放手术治疗，手术可选择经腹膜腔或是经腹膜外路径实施，在以此术式开展输尿管肾盂连接部成形术加取石时，可配合软镜开展[6]。
综上所述，泌尿系结石微创治疗的手段有多种，每种治疗方法各有优缺点，在选择治疗方法时，需综合考虑各种因素，包括结石情况、医生经验、医院条件配置等。在院方缺乏某些技术或是器械时，医生需选择自己最熟悉的技术进行治疗，同时需告知患者及家属情况。在决定以微创技术治疗泌尿系结石前，需综合了解患者情况，控制患者感染情况，改善患者肾功能，缓解患者梗阻以及疼痛等情况，最大化保证治疗的顺利进行，降低并发症风险。
虽然近年来我国医疗技术不断进步，我国碎石技术也不断进步，但在泌尿系结石的微创治疗中仍然存在一些需要改进的问题。例如：能否在保证原有治疗效果的基础上降低创伤、能否提高设备耐用性从而降低单次治疗价格等。
参考文献：
[1]高丙鹏.泌尿系结石的治疗方法及最新进展[J].临床与病理杂志,2017,37(12):2726-2731.
[2]谷现恩,梁丽莉.尿石症的诊断与治疗[M].北京:人民卫生出版社,2008.
[3]王刚.泌尿系结石微创治疗进展[J].中国临床医生,2011,39(2):8-10.
[4]杨波,李建兴,王晓峰,等.标准通道经皮肾镜取石术治疗上尿路开放手术后肾结石[J].中华泌尿外科杂志,2008,29(10):672-674.
[5]王军,刘春雨.无管化微通道经皮肾镜与输尿管软镜治疗肾输尿管上段2～2.5cm结石的疗效比较[D].天津:天津医科大学,2018：26-27.
[6]张剑鹏,李黎明.上尿路结石碎石取石术后发热的危险因素分析[D].天津:天津医科大学,2013:27-28.