黄兴文
巴中市南江县人民医院 麻醉科 四川巴中 636600
麻醉是以达到无痛目的进行的手术治疗，对于保障围手术期患者的生命安全具有重要的作用，但麻醉过程必须是由取得麻醉执业医师资格的麻醉医师完成。当前麻醉学已经成为临床医学中一门独立的学科，并在各类门诊手术中广泛运用。基于此，以下重点分析门诊手术麻醉的要求，包括麻醉前准备、麻醉方法、麻醉后注意事项等内容。
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一、麻醉前准备
（一）术前评估
在门诊手术麻醉前，有必要进行术前评估工作，麻醉医师在麻醉前访视患者了解病情，从而作出正确的评估。之后结合病情确定麻醉方案，选择合适的麻醉药物和麻醉方法。当前门诊手术前患者访视的主要方法有：手术前1日访视；复习健康记录；术日晨访视和评估；电脑辅助信息收集等。除了访视患者了解病情外，还需要对麻醉手术过程中可能发生的问题进行充分评估，防患于未然，做好充分的准备工作和预防措施，对可能会发生的问题制定有效的处理方案。另外在与患者经过有效的沟通后，应签知情同意书。
（二）体格及实验室检查
门诊手术前必要的体格检查包括血常规、尿常规、血型、生化、免疫、心电图、胸片等。具体为：测定双上肢的血压和脉搏；平卧位血压和脉搏2分钟后，再测直立位血压和脉搏，判断循环代偿功能；观察呼吸动作及胸廓起伏活动度，慢性阻塞性肺部疾病患者需进行肺功能检查和血气分析；触及心前区，是否有异常震颤；听心脏有无杂音，老年患者和有心脏病患者需行心脏彩超和24小时动态心电图检查；听肺有无啰音和哮鸣音；观察皮肤和步态；检查张口度和颈部活动程度等。
（三）改善营养状态
改善患者营养状态，生理功能紊乱则及时纠正，有内科疾病患者则先治疗，如呼吸系统感染，需控制血压，纠正心律失常，纠正水电及酸碱失衡，停用阿司匹林类药物。为避免出现误吸和呕吐，术前6-8小时禁食，3-4小时禁饮。另外，关于小儿空腹问题，麻醉诱导前2-3小时饮水和通宵空腹的患儿比较，胃内容量或胃酸并不增高，小儿麻醉医师可适当放宽患儿禁食的要求，但固体食物，包括牛奶和奶制品，在手术当日仍不允许吃。
二、麻醉方法
根据麻醉部位分类，主要分为局部麻醉和全身麻醉两种。
（一）局部麻醉
局部麻醉为门诊手术的最佳选择，常用的麻醉方式有局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、粘膜表面麻醉等。1小时内的四肢手术和浅表手术，可不选用气管插管的静脉麻醉，一般也不采用蛛网膜下腔阻滞麻醉。在门诊手术中采用局部麻醉时，需要注意局部麻醉可能会产生的副作用，局麻药物误入血管或药物注入过快可引起毒性反应，因此必须重视预防局麻药物的毒性反应。同时辅助静脉用药，应以短效药物为准，不可使用作用时间较长的局麻药物，也不可使用术后引起恶心、呕吐、尿潴留、呼吸抑制等药物，如玛咖、杜冷丁等。
（二）全身麻醉
全身麻醉的禁忌证为：小儿与高度敏感不能自控的成年人；对局麻药物过敏的病人；范围广且时间长的手术。门诊全麻应以简单有效、苏醒迅速和副作用少为准，通常会采用全凭静脉麻醉和静吸复合麻醉。门诊全麻术中需行气管插管，机械辅助呼吸，麻醉医师麻醉中需连续监测心电图、血压、血氧保护度及麻醉气体浓度等情况。
三、麻醉后注意事项
（一）手术麻醉并发症
任何手术和麻醉都具有一定的风险，风险程度的高低主要取决于患者的身体情况、手术类型及医疗单位技术经验和条件等因素。门诊手术虽然不是较大的手术，但也存在一定的风险。其中以心血管功能不稳定为门诊手术中发生率最高的并发症，主要表现为血压波动、心律紊乱等，有心血管疾病如高血压、心衰及老年患者比较容易出现心血管方面的并发症。另外，呼吸并发症也是门诊手术中会出现的后遗症，其仅次于心血管系统，主要表现为喉痉挛、支气管痉挛，可伴有血氧饱和度下降，也有出现呼吸暂停、误吸、气胸、肺水肿等情况。门诊全麻术中，也可发生与插管相关的并发症，如气管导管误入食道、插管困难、损伤牙齿等，但发生率较低。
（二）术后疼痛处理
急性疼痛是门诊手术后常见的症状，包括门诊手术后的“外科手术”疼痛，手术类型、创伤大小是导致术后剧烈疼痛的主要因素，疼痛程度与伤口部位和病人耐受程度有关，尤其是整形外科、泌尿外科手术，其术后发生剧烈疼痛的概率达到40~70％。疼痛不仅会影响病人的休息，也不利于疾病的恢复，甚至会引发其他一些并发症。因此，在门诊手术后需要及时进行疼痛处理，对于切口疼痛解除的方法有许多，一般手术口服止痛药便可，如果是较大手术，可在术后在麻醉后恢复室（PACU）或二级恢复室（SSRU），肌注杜冷丁50-100毫克1~2次，如果是会阴和肛门手术，应在术后4-6小时用止痛剂一次。
（三）发热、恶心呕吐处理
门诊手术后病人可能会出现不同程度的发热，正常情况下变化幅度在0.5-1℃间，如果超过1℃，则需要引起重视，及时查找和分析原因。另外，术后恶心呕吐是常见的麻醉后反应，待麻醉作用消失后会停止，但是当病人有糖尿病酸中毒、脑内压增高时，也会引起恶心呕吐，所以也要引起重视，切莫以为是麻醉反应而有所忽视。