戴琴1.2 张兰凤3 何春秀1
南通大学医学院（护理），江苏省，南通市，226000
泰州市第二人民医院，江苏省，泰州市，225500
南通市北护理院，江苏省 南通市，226001
【摘要】：进入新世纪以来，我国经济水平有显著提高，但随之而来的人口问题也引起了社会学家的广泛重视。其中人口人口老龄化问题逐渐加剧，老年群众的增加，随之而来的便是其照护问题。家庭养老、社区养老及机构养老是目前老年群众安享晚年的主要养老模式，因计划生育政策等因素的影响，养老模式逐渐发生改变，以往的家庭养老逐渐被机构养老所取代。老年人群基数大，需求更具有多元化的特点，为更好的提高其养老质量，将养老服务资源和医疗卫生资源进行有效整合，故医养结合是我国养老模式发展的必然选择。而在养老模式中，为其提供养老服务的护士扮演着重要角色，而其核心能力是养老机构服务内涵的核心，对于医养结合养老失业的发展至关重要。本文就医养结合养老模式和养老护理人员核心能力问题进行综述如下。
【关键词】：医养结合；养老模式；养老护理人员；护理核心能力
根据联合国教科文组织的定义，我国60岁以上人口已超过我国地区人口总数的10%以上，毋庸置疑，我国已成为人口老龄化发展中国家[1]。正如《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》中所提到的，目前，我国老年人口正以每年3%以上的速度快速增长，是同期人口增速的5倍多，到2021年将进入加速老龄化阶段，而到了21世纪中叶已经进入一个不可逆的老龄化社会[2]。人口老龄化问题的出现，随之而来的便是老年人的健康和照护问题，现阶段，各类慢性疾病发病率逐渐呈上升趋势。研究表明[3]，随着年龄的增长，老年人面临的疾病风险的概率增大，因而也就对医疗保健有了更高的要求。并且疾病病程长，老年人需要花费较多的时间去治疗，但不少疾病远期并发症较多，而患者也因年纪大增加治疗难度，同样患者也在长时间治疗过程中承担着较大的经济、心理压力，种种原因让老年群体的晚年生活受到严峻考验，其也成为当下社会需要思考解决的问题[4-5 ]。
1.医养结合
1.1 老年人的养老需求现状
李菲、冯玉莹[6-7]等人的研究表明，老年人群健康养老服务需求影响因素有性别、年龄、婚姻状况、子女数量、月收入水平、慢性患病情况、对医养结合的知晓度等。李菲认为健康养老服务项目应当包括日常生活照顾、医疗保健、日托服务等内容。可以看出老年人群健康状况变差，对居家生活照料、医疗保健、紧急救护等护理需求强烈，对问题娱乐需求则降低，并有研究报道[8]，老年人对自身养老非常关注自身的养老问题，但随着年龄的增大，其对医养结合这种养老模式的了解程度越低。另外对于西部欠发达地区来说，虽然会因地域、经济条件、家庭关系等在养老方式上选择家庭养老，但社会的不断进步以及经济的不断发展，其在选择养老方式上有一定的社会性，有会强烈的健康养老要求[9]。此外在关于一项中东部地区以江苏苏州和河南许昌为例的空巢老人养老需求差异性分析表示，空巢老人不仅重视生活需求、医疗保健，更加注重的是精神慰藉需求，其所面临着孤独感、抑郁感、焦虑感、失落感等问题，缺乏社会支持的他们十分需要精神上的关心和鼓励[10]。
故而可以看出，国内老年人的养老需求有多元化倾向，需求内容和服务项目表现出了个性化的特点，其与多种因素有着密切联系，如经济发展、文化进步、人们的物质文化需求差异等，总体对养老机构提出的较高的服务要求[11]。
1.2 医养结合养老模式
医养结合养老模式其不仅包含一定的养老资源，更是将一些医疗资源服务纳入进来，与传统养老模式存在一定不同，其能满足养老人群的医疗需求，更加完整、可靠，分为三种模式，整合照料型、联合运行型、支撑辐射型，能够打破医疗和养老的分离状态，让二者资源得到优化利用的作用，能够促进区域协同规划、标准审查设置等环节的有机衔接，能够有效提高城市养老效率和模式的运转效果，对于缓解人口社会矛盾有一定的积极作用[12-13]。
医养结合型养老模式是根据社会现状应运而生的创新型养老模式，注重医疗、护理、养护，重视对老年人的医疗保健服务，包括健康资源与检查、疾病诊治等，为老年患者提供优质的养老服务，包括亲情陪伴、康复指导等，其是联合养老机构和医院功能的新型养老模式[14-15]。一定研究阐述到对医养结合模式深入了解的老年人，在养老方式的选择上更加倾向于选择该模式来养老[16]，国家已经对近些年来人口发展问题有了高度重视，已经推出相关政策，可以看出医养结合型养老模式在未来有着较好的发展前景，也就呈现了医养结合模式的重要性，需要我们为去明确养老服务市场定位，进一步推进“医养结合”养老模式[17]。
2.养老护士
2.1 养老护士发展现状
养老机构中，从事养老服务的人员称之为养老护士，其为生活在养老机构老年人提供生活照顾，从事该项行业的工作人员主要为高校、职业院校毕业的护生和文化欠缺的社会务工人员[19]。
目前养老护士发展现状为：1.培训需求高，但体系欠缺完善。因我国文化水平的不断提升，人们的健康生活理念意识已逐渐加强，对于传统的养老服务并不满足，更加注重的是疾病上的专业照护和精神上的慰藉[20]。李英[21]等人的研究表示，养老护理人员中有职业培训意愿的占比较高，愿意接受职业培训，常际平[22]等人的研究也表示，因民营养老机构的护理人员没有医学相关知识的学习，也需加强对养老护理人员的护理技能提升。再加上近年来养老机构中，不少老年人有脑卒中、帕金森、高血压等慢性疾病，故而需要养老护理人员掌握康复护理知识[23]。李茂全、张园[24-25]等研究显示，目前养老机构养老护理人员学历层次较低、专业技能有待提高，养老机构护理人员的队伍建设及管理已是决定护理服务质量的关键所在。而目前有意愿从事这项行业的工作者，主要通过短期考证来成为一名养老护士，培训时间短、培训内容单一、缺乏系统性的相关医学康复知识，且无护理操作实训课，再加上培训者的年纪较高，且文化程度低，对相关理论知识培训并不能完全理解，会影响其学习积极性[26]。
2.养老护士流动性大。目前国内养老护士发展现状表现为“一高五低”，一高主要是指目前从业于养老护士的工作人员年龄高，多在50岁以上者居多，五低则表现为文化程度低、数量低、社会地位低、综合待遇低、持证上岗率低。我国养老护士与老人比保持在1:15~1：20，与国际标准1:4.5远远不符[30]。一定研究[31-33]显示，养老机构的护理人员离职意愿较高，流动性较大。国家虽制定了从事该项行业的规章制度，但在地方上，特别是偏远低于以及经济实力低下的地区，养老机构并未遵循相关制度，还是有无证上岗的现象，有研究[34]表示，养老护士职业证资格偏低，小于2年的从业年限者占51.85%，可以看出持证上岗人数少，流动性大。从事该项行业人群年纪较大，其对有关护理知识内容并不完全理解，不能为老年群体提供针对性的护理服务，再加上有不少人认为“养老护士”就是“保姆”等陈旧观念的影向，会让部分从业工作者有倦怠、厌烦的工作带来，会不断离职，离职率高。
2.2 国外养老护士研究现状
从国外养老角度来看，英国养老护理发展比较早，且该国的养老护士专业性高，从事该项行业的工作人员文化层次较高，且分为不同级别，另外英国的养老服务还需接受第三方机构的监督，养老机构达标后方可营业，且在营业期间仍需要无条件接受检查，不合格者会有相应的惩罚措施。而日本方面，因二战结束后便有人口老龄化问题，故而其养老护理人员是介护福祉士，其主要工作内容包括临床护理，根据临床内容分为不同等级，并制定针对性的工作范围，且该国在关于养老护士培训上培训目标也不完全相同，培训内容主要有基础科目、专业科目与介护实习，培训内容较为系统且全面，一旦取得国家资格认证，介护福祉士多就职于社会福利部门，另外还有社会福祉士。澳大利亚的养老护理行业从上个世纪40年代开始发展，到今天为止，其养老护理培训体质更具有规范性、标准化的特点，在《注册培训机构标准》中提到，养老机构培训内容需要与学员需求相协调，且护理人员还需具备一定的资质，如良好的道德素养，具备一定的读写、计算能力等，重视与护士的沟通和交流[38]。
2.3 医养结合背景下养老护士所具备的核心能力
关于护士所具备的核心能力，主要是指其能为患者提供专业化、优质、安全护理服务所具备的核心物质，是养老护理人员必备的理论知识、操作技能、判断能力及态度[39]，其会对护理服务水平有直接影响[40]。养老护理人员是养老照护服务的主要提供者，其核心能力水平与受照护老年人生活质量关系密切。李莉的研究报告通过对杭州市18家养老机构的354名从事养老护理人员工作1年以上的养老护理人员的核心能力进行调查，发现养老护理人员的核心能力评分为（14.76±3.81）分，其主要与月收入情况、是否参加培训、聘用方式等有关。养老护士所具备的核心能力有：①生活照护能力：这是最基本的工作要求。虽然老年人的一日三餐主要由养老机构的膳食部门负责，但养老护士还是需要掌握患者病情、生活习惯、饮食习惯等，以便能够根据老年人的具体情况进行基础指导，全方位满足其多元化需求[43]。②心理疏导和活动策划能力：生活在养老机构的老年群体，亲人多不在身边，且不少养老机构会对老年人的活动范围进行限制，长此以往，生活在养老机构的老年人易产生心理问题。相关研究表示，养老机构护理人员人文关怀行为低于医院临床护理人员，养老机构老年人的关怀需求较高，从业者人文关怀意识有待加强。为更好的提高老年人的养老质量，需要养老护士有敏锐的观察能力，能及时发现老年人存在的心理问题，并能及时进行心理疏导，此外还可策划安排丰富多操的活动，更多健康、益智活动能满足老年人的心理需求，这也对养老护士提出了活动策划的能力。③病情观察能力和紧急救护能力：随着年龄的增长，老年人的躯体功能在不断退化，易因一些意外因素引发各种疾病，如骨折问题，需要在送医院前对患者病情做出基本判断，并予以患者适当的帮助，另外老年人在现代生活方式改变下，有较多的高血压、心脏病等，一旦有脑出血、心肌梗死等情况，养老护理人员需在第一时间内予以患者紧急救助，不断提高抢救成功率。④康复指导能力：医养结合养老模式并不单单只是要求养老机构设立医疗部门，更多的是需要养老护士加强对患者的病情观察、健康评估能力。需要养老护士具备基本的医学知识，能够对患者的身体健康进行有效评估，针对老年人的康复情况为其提供康复指导，其能够有效减少医疗资源浪费，能帮助养老人员进行基本的康复锻炼，利于病人康复。
⑤评判性思维和科研能力：一定量的研究表明[48-50]，养老机构护理人员的评判性思维及科研能力较为薄弱，究其原因，可能在于养老机构护理人员的学历层次相对较低，对知识的理解与掌握水平不足，加之人员数量较少，繁重的工作使其时间和精力不足，科研及评判性思维能力难以得到有效培训和根本性提升，因此可以采取针对性的培训，提高其上述能力水平，更加科学的护理老年人。
2.4 我国养老护士存在的机遇
我国从事养老护士的工作人员较少，且不少从业人员并不符合相关要求，再加上我国养老护理人员从业资质认证体系初步建立，许多养老机构护理工作人员配置并不达标[51]。
但医养结合模式下护理人员还是会有一定的机遇。
机遇：1.在健康中国战略中，不少老年患者希望通过康复或护理机构来解决中、长期照料，其为医养结合机构发展提供了更大的空间，同时也表示医养结合照护服务需要更多的护理人力投入[52]。且在2017年联合发布的《关于加快推进养老服务业放管服改革通知》提到，要激活市场活力和民间资本潜力，让社会力量成为发展养老服务业的主体，表明国家鼓励社会资本参与医养结合服务机构的开办，会不少养老护士参与建设或自主创业提供了有利机会[53]。2.我国互联网技术的高速发展，让医养结合服务创新价值在于以互联网技术为创新手段，通过自我改革和自我创新，将互联网技术与医养结合服务进行深度融合，亟需创新的领军人才、关键人才和骨干力量，而互联网的服务信息平台也将成为养老护士学习和服务的重要载体，能够为医养结合服务中各类人才的培养提供有效保障，另外其还可让部分身心健康的老年人学习专业的养老服务知识，实现自助养老、互助养老。3.养老机构需要特色的护理人员，这为护理人员职业自主性提供了重要契机，其除了需执行后期照顾服务外，还可承接居家护理指导等业务，专业自主性高。
2.5 展望
面对医疗和养老照护的大环境的改变，提出以下建议。
在养老模式上：（1）发挥政府部分的主导作用：医养结合看似是将两项资源进行有效整合，但其设计多个相关部分的领域合作，如卫生、民政、社保等，管理深度大，若管理不当，很容易影响该养老模式的正确运用。研究表明，目前我国医养结合机构大多以老人的满意度、卫生情况，投诉率等来作为护理质量评价的指标，缺乏康复、心理、感染管理、健康教育等的护理措施，对养老机构护理质量的监控也显得尤为必要，切实做到提高老年人的生活质量。故而在推进医养结合养老模式过程中，需重视政府的主导地位，增强其治理能力，明确各部门责任与医务，对医养结合护理模式进行完善规划。（2）完善医疗机构对接机制，将社区、养老机构、社区医院、专门医院和综合性医院建立联动合作网络，通过健康档案的建立，能够更好地利用医疗资源和养老资源。（3）完善投资制度：政府应当充分考虑养老机构所面临的财产压力，应当推动建立医养结合保险制度，加大对失能老人及养老机构的财政补贴力度，另外还应鼓励社会力量参与进来，发挥市场作用，实现养老机构多元并存的创新局面。（4）推进人才退伍建设：鼓励医院院级大专院校开展老年医院及老年护理学等专业培养相关人才，其次在现有的养老队伍基础上，提高养老护士的综合素质和专业素质，增加长期培训及院长培训课程，开展实现训练等，让其综合水平能得到提升。
在养老护士上：（1）国家需加强养老护士培训、考核、监督制度，在各地实际情况的大背景下，结合我国国情，建立针对性的管理制度，能够满足养老护士的福利保障、培训、进修需求，能让更多的养老护士加入这个行业当中。对于养老护士的选拔，需建立严格的筛选机制，借助国外相关经验，制定针对性符合当地养老现状的培训计划，研究、编写培训教材，同时政府部分还需对持证上岗人员和养老机构加强监督和考核，不断提升养老护理队伍专业化水平。 （2）培训过程中，精进多学科协调能力。护理人员是护理服务实施的主体，为更好的提高老年群体的养护质量，护理专业人员需强化自身的沟通与相互合作能力，通过多方面的配合让医养结合照护体系更能有效率的运作与发展。（3）提升信息利用能力：注重信息化建设。在网络信息时代的今天，移动信息能为未来医养结合养老模式发展提供有利契机，搭建信息化平台，能够促进医养结合+健康养老服务的进步和发展，为国家老龄事业和养老体系建设作出贡献。（4）在护理管理方面，未来还应当加强对护理管理员有关管理方面的培训。其应当具备丰富的管理知识和技能，能够对未来“养老”趋势有自己独特的见解，能够根据社会实际情况做好内部调整，并能有效整合资源去改变“养老”环境，鼓励养老护理人员到医养结合照护资源缺乏的地区自行创业，提供医养结合服务，不断推动我老龄事业的进步和发展。
3.小结
我国医养结合养老模式的发展和推进还存在较多问题，作为养老机构的主要负责人之一，养老护士承担着工作繁重、人员短缺、社会期待高、收入水平低等多方面压力，为更好的推进我国养老事业，需要注重对养老护理人员核心能力的培养，其是提升养老服务质量的关键，需不断借鉴国外先进经验，不断自我探索，根据国情，建立属于我国特色的养老护士培训体系，以期能提升整体养老质量，促进健康老龄化。
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