张鸿珊
哈尔滨市普宁医院 黑龙江哈尔滨 150027
【摘要】作为一种新的医疗管理模式，临床通行证不仅需要医护人员的参与，而且如果没有病历信息技术人员的服务和支持，就无法执行。病历信息技术人员在临床实践中的作用主要体现在：增强影响力，提高编码准确性，增强服务意识，完善保障功能，增强环节的质量意识和质量控制。
【关键词】病案；临床实践；实施；作用
引言
临床路径是管理工具在医学方法和行为中的全新应用，是一种医学管理模型，其中，根据特定的标准程序治疗特定的疾病，并根据特定的标准化路线图执行标准。作为对一种疾病进行质量控制的一种方法，临床途径包括标准化医疗行为，确保医疗安全，缩短平均住院时间，降低平均住院费用，改善医疗质量，管理医疗费用以及医疗和卫生资源。
1医院病历管理中病案的意义
1.1法律价值
随着人们法律意识的日益增强。医疗记录在医疗纠纷中的价值越来越突出。医疗记录是处理医疗纠纷的重要基础。不完整的医疗记录和不正确的信息可能导致医疗诉讼失败。根据“医疗纠纷预防规则”，“患者有权查阅和复制门诊病人的病历，以及所有病历，例如手术同意书，特殊检查同意书，麻醉记录和护理记录。您有权复制，如果发生医疗纠纷，医院不仅必须提供准确和完整的病历信息，而且还必须客观地反映事实。此外，“关于医疗机构的案件管理” 《细则》指出：“如果司法机关和公安机关因办案需要查阅或复制病历，则医疗机构在出具相关收款证明后必须提供协助。”因此，病历可以客观地记录患者的诊治过程，同时具有法律价值。
1.2医疗价值
医疗记录真正记录了患者的诊断和治疗过程，包括药物，护理，测试结果和医疗状况等信息。医务人员可以根据上述信息对病情进行全面评估。这提供了诊断和治疗参考，并避免了某些重叠。该测试有助于减轻患者的经济负担。
1.3管理价值
医疗记录可以反映医院的管理效率和护理质量。您可以通过分析医疗记录来获取更多信息。例如，通过医院感染率，可以进一步阐明消毒工作和管理系统是否得到充分实施。通过检查和整合病历文件来明确护理质量水平，有助于了解医务人员的水平和质量，从而可以及时发现工作缺陷。促进医疗服务质量的不断提高。
1.4统计
在医学统计中，病历是信息的主要来源，它为各种活动提供大量的原始数据，分析病历数据，完成各种报告的统计数据，并允许相关部门确定病情。提供科学依据。
1.5研究价值
该案例详细记录了诊断和治疗的所有细节，这是执业医生智慧和努力的结晶。通过对病历的分析和回顾性研究，医疗保健专业人员可以更好地了解，掌握和寻找更多的疾病。科学的预防措施可以促进医学的良好发展。
1.6教育价值
在医学教育中，困难案例和典型案例可以用作生动的教材，其优点是不能在教科书中反映出来。病历之间没有绝对统一，临床症状不一致，可以提高教育内容，提高教育效果。因此，在医学教育中，可以将病历用作“生活教科书”，以提高临床教育的质量。
1.7过去的价值
病历既可以反映患者的病史，也可以反映医院医疗服务的发展历史，各种病历数据都可以反映历史价值。
2强化服务意识，提高质量保障能力
作为优化或重新设计临床诊断和治疗工作流程的途径，病历信息技术人员会充分利用有利的机会来实施临床路径，与临床医生合作以及开发清晰成熟的技术。对于常见疾病的诊断和治疗过程差异较小的患者，应选择应用程序，稳定的诊断和治疗成本以及一些针对疾病的针对性治疗方案合理地分类，优化或重新设计会影响满意度的临床程序，以提高质量，效率，服务，进度和成本以及“以患者为中心”的医疗服务目标，医疗资源。优化分配，最大程度地提高医疗服务需求。此外，从质量控制和持续质量改进的角度来看，病历信息人员必须遵守以下原则，以增强服务质量并确保实现临床途径的功能：通过突变记录和分析，在诊断过程中不断寻找不合理的问题及其原因，采用循证医学解决问题，不断提高住院病人的诊治质量不断完善。预防性改进通过分析住院患者的诊断和治疗过程来发现关键的质量控制环节，建立标准的诊断和治疗项目以及完成时限，并随时对其进行监控。
3加强临床路径实施环节的质量控制
作为标准化过程，临床路径可以有效地协调诊断和治疗行为，针对合理和标准化的诊断和治疗计划，并减少诊断和治疗过程的随机性和盲目性。避免并向患者提供各种诊疗部门之间的密切合作，持续的标准化和高质量的服务，并采用一组由医学专家，医生和患者共同研发的最佳治疗方案改善诊断和治疗计划之间的互动和意识，并在医患之间建立和谐的关系。在实施临床途径时，尤其是在病历书写质量，途径格式是否标准化以及整个过程中的病历方面。病历信息技术人员还熟悉并应用持续的电子病历和质量监控和管理系统，预先确定进入途径的诊断和治疗过程，采取积极的质量控制措施以及每个环节。应努力减少内部隐患的发生，并在发现问题时及时提供反馈。然后提出合理的建议，以实现规范医疗行为和规范病历质量的目标。
4促进在临床路径实施过程中的配合和协作
由于临床途径的实施是由跨学科团队的合作完成的，因此其实施也需要跨学科的合作。这要求各级不同类型的医务人员参与，而不仅仅是在医疗和护理之间，以及科学和严格的组织安排之间。更重要的是，协作是学科系统之间的协作。其中，病历信息工程师充分发挥桥梁和纽带的作用，密切配合学科体系的协作需求，加强协调，积极配合，期待等。随时确保临床途径的实施。NET所需的数据是准确，及时和可靠的。
结束语
自从将临床途径模型引入我院以来，已经能够通过合理，科学和标准化的医疗程序，相关人员的合作，团队精神和凝聚力来弥补现有的医疗和工作缺陷。为医院管理提供了可靠而准确的基础。实施临床路线后，病历信息工程师的主要作用是（1）提高编码准确性，（2）增强服务意识和改善工作质量，（3）在临床路线实施中进行质量控制（4）合作。总而言之，医疗记录的实施仍然存在许多问题。因此，病历信息技术人员需要发挥建设性作用，不断提高其专业技能和综合素质，在临床路径的顺利实施中发挥重要作用。
参考文献
[1]董军，刘亚平.临床路径标准制订方法与实践[J].中国医院，2019，13（6）：11-15.
[2]朱仕俊.临床路径在医疗质量实时控制中的应用研究[J].中华医院管理杂志，2019，（10）：595.
[3]陈丽纯，裘以冰.浅谈病案管理人员专业考核与继续教育[J].中国病案，2019，6（5）：46-47.
[4]王影，刘长生.论病案管理专业人才的培养和教育[J].卫生职业教育，2019，24（21）：34-35.
[5]崔美娟.加强病案统计人员的继续教育提高病案管理水平[J].山西医药杂志，2017，36（12）：1000-1001.