于庆虎
黑河市公安局刑事技术支队 黑龙江省黑河市 164300
【摘 要】随着医疗体系建设的规范严谨后，临床医疗操作的规范程度越来越高，输液反应致死的案例已经越来越少，在鉴定致死原因时对法医来说是一种挑战。输液过程中因药物、或者操作的不规范性等原因是热原质进入机体，会引起输液反应，但大多数都能及时的予以处置，不会出现严重后果。笔者经历一例因外伤在诊所输液，0.5h后发生输液反应，抢救无效后死亡案例。家属对死因提出异议，要求对死因进行检验鉴定。全面系统的法医学病理检验、鉴定，能对正确判定外伤及诊疗行为对患者造成的损害后果，判定诊疗行为是否存在医疗过失，判定医疗过后果之间的因果关系，正确地进行死因分析和证据的取舍认定起到关键的作用。失与损害
【关键词】输液 死亡 医疗纠纷
一、案例资料
孙某某(男，36岁，无业)因纠纷被人用刀伤及左肩部及背部。入院检查：神智清楚，血压：130/84mmHg、呼吸：20次/分、脉搏：86次/分、体温：36.8℃，左肩部有一6．5cm创口，背部创口7.0cm深达肌层，未见骨折，清创缝合后，静点克林霉素注射液。静点30min后，患者突然出现高热体温达40℃，伴有心动过速、寒战、大汗、烦躁不安、恶心、血压下降、昏迷等症状，经全力抢救无效，于5小时后死亡。法医学查体所见：营养中等，发育良好，死者左肩部见6.5cm创口，背部7.0cm锐器创口，余未见伤口。双眼睑球结膜散在针尖样出血点，胸部潮红，全身皮肤呈散在点、斑状出血。解剖见：喉头未见明显水肿，肺叶间、肺表面散在出血点，心重290克，心外膜光滑，心脏表面散在出血斑点，胃粘膜点状出血。脑水肿、脑疝。提取有关脏器病理检验，镜下见：各脑叶实质血管淤血并均可见DIC(弥散性血管内凝血)，蛛网膜下腔静脉淤血，血管周围有红细胞渗出，桥脑实质灶性出血。肺间血管及肺泡壁毛细血管淤血并可见透明样血栓。肝、脾、肾淤血。免疫学检查：取心血测c4补体Io．10 mg／dl，c3补65．10 mg／dl，IgG 880 mg／dl，IgA 540 mg／dl，IgM 125mg／dl，IgE 45 iu 。毒物化验：胃内容及肝脏未检出常见毒物。药物检验：所输入液体细菌培养阴性。综合临床症状、体征、化验报告及尸检征象和病理结果，作出“孙某某符合输液后发生热源反应致循环衰竭合并DIC死亡”的结论。
二、讨 论
输液反应是输液不良反应的简称，系输液引起或与输液相关不良反应的总称，有时临床上也称之为“热原反应”。但严格地说，“热原反应”只是输液不良反应的一个部分。
临床最常见的输液反应是热原反应和类热原样反应所致的发热、寒战、呕吐等，其他尚有菌(细菌、芽胞、真菌)污染反应，过敏反应等。热原反应 热原是细菌内毒素,是微生物代谢产物[1]，大多数细菌都能产生，致热能力最强的是革兰氏阴性菌,霉菌甚至病毒也能产生热原。其化学成份是由磷脂、蛋白质和脂多糖所组成的复合物，其中脂多糖（lipopolysaccharide）致热性最强。热原致热的特点：含有热原的输液注入人体后，大约经过30min后出现症状，一般先经过一个短的潜伏期后，体温略微上升然后又略下降，接着又很快上升，并出现一个高峰。严重的表现为紫疳、瞳孔散大、血压快速升高、白细胞下降、出现昏迷甚至导致休克死亡。同一批药物随用药量增加临床症状加重，其次是同一批输液在不同病人发生输液反应的概率较高。输液内毒素检查，一般复试大多为阳性反应。
在法医与临床实践中．由于热源反应和过敏性休克的临床表现很相似，二者往往很难区别，极易引起医疗纠纷，鉴定时必须充分结合临床资料，全面系统的尸体检验，并对过敏原、致热源作进一步的检查，才能得出科学、客观、公正、准确无误的鉴定结论。针对热源反应和过敏性休克的鉴别，除在发病原因上要仔细甄别外，还要从发病时间、临床表现、死亡原因、致热源、过敏原的检查等方面认真研究分析，并结合个体差异综合判断，才不会出现误诊误鉴的不良后果。过敏反应，主要表现为头痛、呼吸急促、心率加快、发热等,甚至发寒颤、恶心呕吐、局部发绀、四肢冰凉、休克等。特点：发病急，一般在用药10 min左右发生；起初是皮肤症状，继发循环、神经、呼吸等系统症状；过敏引起的输液反应与热原引起的输液反应症状非常相似，难以区分，应结合药物成份、发病时间、症状等因素综合分析。热源反应发生的早晚，视致热源进入体内的量、致热源的性质和病人耐受性而决定，可在输液后20min出现，也可在输液后二三小时、液量400～500ml时发生，主要表现为寒颤、高热、头疼、恶心、呕吐，一般无四肢湿冷，以持续发热为突出表现，可高达4l℃以上，死亡原因主要为脑水肿、脑疝及循环衰竭合并DIC。此外，在致死性医疗纠纷中，尸体解剖对确定诊断、判明死因、分清是非起到非常重要的作用，是获取原始证据、直接证据的重要手段。由于科学对人体病理机制认识的有限性，加之患者个体差异性、有的甚至具有特异性体质，不当的医疗行为往往与非医源性损害(如自身疾病、外部损伤等)共同导致不应有的危害结果的发生，使得临床诊断常常带有或然性，只有通过尸体解剖，才可将这种或然性减少到最低程度，才能有利于争纷的解决。但在现实中，由于人们受传统“全尸”观念的影响，往往不愿或不让进行尸体解剖检验，从而错过了最佳取证时机，导致纠纷不断升级，使自身的合法权益得不到保障，最终成为难以审理的诉讼案。
本例其损伤较轻微不至于死亡，其发病临床表现及输液过程中症状与输液反应相符合。心血免疫学检查测定IgE正常，补体较低，结合喉头无明显水肿、狭窄等病理形态所见及临床表现，排除药物引发过敏性反应导致休克。尸检所见心、肺、脑水肿、出血符合输液后发生热源反应致循环衰竭合并DIC死亡的结论。
【参考文献】
[1] 奚念朱，顾学裘.药剂学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，1990,177.