纪国
新乐市中医医院 河北 新乐 050700
[摘要]目的探讨全腔镜手术方式在治疗甲状腺微小乳头状癌(PTMC)中的临床价值。方法回顾分析2015年10月至2018年6月期间40例PTMC患者的临床资料和随访资料。其中全腔镜途径手术20例(腔镜组) ,传统开放途径手术20例(开放组)。应用SPSS 17.0统计软件对数据进行处理。术中术后计量资料以均数士标准差表示,采用独立检验。术后并发症、颈部舒适度、复发及转移等组间比较采用x检验及Fisher精确检验,P<0.05为差异有统计学意义。结果腔镜组手术时间和平均住院日明显大于开放组(P <0.05) ;两组患者术后并发症、淋巴结清扫数量比较差异无统计学意义(P >0.05) ;腔镜组术后颈部舒适感明显强于开放组(P>0.05);所有患者随访中均未发现肿瘤复发和转移征象。结论全腔镜 手术在治疗早期分化型甲状腺癌尤其甲状腺微小乳头状癌中能达到开放手术相似的根治度,不影响患者的预后.且能够满足患者(尤其是女性)对美容的需求，值得临床开展。
关键词：全腔镜手术；甲状腺微小乳头；状癌的价值
甲状腺微小癌（TMC）是指肿瘤直径在10mm以下的甲状腺癌，又称为隐匿性甲状腺癌。本病是甲状腺癌的一种特殊类型，组织学上常见的是乳头状微小癌，占65%～99%。甲状腺微小癌大多数病例无特殊症状，常因体检时发现甲状腺结节而发现，但因结节微小而不予重视，从而延误诊治。部分病例因发现颈部淋巴结肿大后才注意到甲状腺病变。临床上检查时甲状腺中可触及微小结节，质地较硬，活动度好，无压痛，但甲状腺微小癌的结节一般难以通过触诊发现。甲状腺微小癌常发生淋巴结转移，文献报道颈部淋巴结转移率为2.0%～43%，其中部分病例颈部淋巴结肿大为其最早出现的临床表现。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取2015年10月至2018年6月在中国医科大学附属第四医院甲状腺外科住院并行手术的PTMC患者40例为研究对象,均为女性。其中全腔镜途径手术20例(腔镜组),传统开放途径手术20例(开放组)。两组患者- -般资料差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性,见表1。人选标准:①符合PTMC诊断[71 ;②术前检查无明显颈部淋巴结转移;③术前检查无远处转移。排除标准:①既往颈胸部有手术史或放射治疗史;②合并桥本甲状腺炎或甲亢;③伴有冠心病.糖尿病等疾病需要同步治疗。
1.2方法
两组患者均全身麻醉、肩下垫低枕、颈部适度拉伸。开放组采用平卧位，腔镜组采用平卧“人”字位。腔镜组采用胸乳入路9,直视下用超声刀在颈阔肌深面建立空间,两侧达胸锁乳突肌外缘,上界达甲状软骨上缘;使用超声刀纵向切开颈白线,在真、假被膜之间疏松间隙内分离甲状腺前方、下极和外侧面,使用腔镜拉钩拉开颈前肌群来扩大手术操作的空间,充分暴露甲状腺分离气管前间隙,靠健侧离断峡部,沿甲状腺被膜精细化解剖游离患侧腺叶,避免损伤甲状旁腺;应用神经探测四步法91寻找并监测喉返神经信号;保持超声刀工作面距神经>3mm,将患侧腺叶完整游离;夹闭并切断甲状腺上动脉,防止迟发出血;标本袋取出标本送检。如对侧腺叶同时合并结节,则同法行对侧腺叶切除。所有患者均行患侧VI区淋巴结清扫,沿喉返神经完整切除淋巴结及脂肪组织,如发现误切的甲状旁腺，则打碎成直径<1 mm的颗粒后植人同侧胸锁乳突肌内。可吸收线缝合带状肌,常规放置引流管。开放组手术方法:颈前低位水平切口，长约5 ~8 cm,针式电刀切开皮下和颈阔肌，于颈阔肌下颈深筋膜上方游离皮瓣，腺叶切除和淋巴结清扫同腔镜组,可吸收线缝合颈前带状肌.颈阔肌、皮下组织及皮肤,常规留置引流管。
1.3观察指标
采用独立检验。术后并发症、颈部舒适度、复发及转移等组间比较采用x检验及Fisher精确检验
1.4统计学意义
本研究所有数据均采用SPSS13.0统计软件进行数据统计，计量资料用（+s）进行表示，采用t进行检验，计数资料用%表示，采用X2进行检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2.结果
2.1手术相关指标比较
开放组手术时间、住院时间明显少于腔镜组(P <0.05)。两组在清扫淋巴结数量差异无统计学意义(P>0.05),见表2。
表240例PTMC患者不同术式两组患者手术相关指标比较(x士s)
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预后指标比较:两组均有6例患者出现低钙血症表现，经补钙治疗后缓解,3个月后复查甲状旁腺激素(PTH)和血钙均恢复正常。腔镜组和开放组分别有2例和3例暂时性声带麻痹,均在术后2~6个月后复查喉镜声带活动恢复正常(P>0.05);开放组颈部不适明显多于腔镜组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2
表2 40例PTMC患者不同术式两组患者预后指标比较(例)
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随访结果比较:术后每3个月复查1次甲状腺和颈部淋巴结彩超,对两组患者进行3~24个月的随访.监测甲状腺彩超、颈部淋巴结彩超和甲状腺球蛋白水平。所有观察对象均无肿瘤复发和转移征象。
3.讨论
近些年来，甲状腺疾病发病率明显上升，甲状腺微小乳头状癌是其常见的类型之一，手术是治疗甲状腺微小乳头状癌的首选方法，疗效肯定0。本次腔镜组患者术前超声提示甲状腺肿瘤直径小于lcm,超声、CT、 专科查体均未提示淋巴结转移，患者有强烈的美容意愿，符合腔镜手术的适应证。我们腔镜组与开放组手术的实施均由固定的团队完成，经过完整的学习曲线的训练。
本研究腔镜组术后颈部不适感和疼痛感明显低于开放组;另外,有学者担心腔镜手术在治疗甲状腺癌时,无法彻底清扫淋巴结,达不到开放手术--样的根治度,但本研究在淋巴结清扫数量上腔镜组与开放组没有明显区别(P>0.05);术后随访3 ~24个月两组患者都没有复发和转移(P<0.05),同其它研究中心结果1-45]。提示腔镜手术是安全可行的,同时还能够获得无瘢的颈部,降低了有美容需求的患者心理负担0617]。本研究为回顾性研究且样本量偏小，仅为腔镜技术应用于甲状腺疾病添砖加瓦,期待更大样本量和前瞻性的研究。
综上所述，腔镜术式既可以最大程度的彻底切除病灶，且不增加并发症的发生，是治疗甲状腺微小乳头状癌安全且兼具美容效果的手术方式。
参考文献
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