郭晓玲
河北省中医院 河北石家庄 050000
檀金川教授，医学博士，主任医师教授，博士生导师，河北省中医院肾病一科主任，全国第二批优秀中医临床人才，河北省名中医，中华中医药学会肾病分会常务委员，河北中医药学会内科分会主委，河北省医学会肾脏病学分会副主委，从事中医肾病临床工作30余年，创立“综合个体化疗法”，对于治疗慢性肾炎、难治性肾病、慢性肾衰病等有独特的疗效。现将檀金川教授对慢性肾衰的治疗总结如下：
慢性肾衰竭（CRF）是指各种原因造成慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征。发病率约占人群万分之0.5左右。
1．中医病因病机
在中医学中无“慢性肾衰竭”的病名，根据慢性肾衰竭不同时期的临床表现，其分别属于“水肿”“肾风”“癃闭”“虚劳”等范畴。认为慢性肾衰的主要病因为素体虚弱，加之外邪侵袭或饮食不节、劳倦内伤、药物损伤等各种病因，有单一致病者，亦有兼杂而致病者，从而使病情趋于复杂。本病的病位在肺、脾、肾三脏，与心有密切关系。基本病机是肺失宣降通调，脾失转输，肾失开阖，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，而肾之开阖功能有赖于机体的气化作用，肾气亏虚可引起肾之气化功能障碍，肾失开阖，不能及时疏导传输并运化水液和毒物，因而形成湿浊、湿热、瘀血等毒邪。虽然，现代中医学对慢性肾衰的病因病机尚未达成统一认识。但是，本病基本的病机共识是本虚标实。
檀金川教授认为，慢性肾衰竭病是在脾肾亏虚的基础上，产生湿、浊、毒、瘀，病邪深入肾络，导致肾络瘀阻不通而致。五脏气血阴阳亏虚为本，湿浊痰瘀内阻为标。肾络瘀阻是导致其发展和加重并贯穿其始终的基本病机，湿浊或浊毒在本病中也有重要的意义。据此，提出了“化瘀通络，祛湿泄浊”的治法。以“肾络通”协定处方（龟板、蝉蜕、僵蚕、地龙、乌梢蛇、水蛭等）加祛湿泄浊药物作为各证型治疗的基础方，贯穿于治疗的始终。在此基础上，进行辨证论治。
2.辩证论治
2.1本虚诸证的辨证论治
2.1.1脾肾气虚：证见：食少纳呆，倦怠乏力，少气懒言，腰膝酸软，面色萎黄或晄白。脘腹胀满，大便溏薄，口淡不渴，夜尿频多。舌淡苔白边有齿痕，脉沉弱。治宜益气健脾补肾。予肾衰竭1号方加减：黄芪30g，党参15g，当归15g，白术12g，白芍12g，茯苓15g，山萸肉9g，炒山药20g，熟地15g，地龙12g，乌梢蛇12g，水蛭3g（分冲）等。檀教授在临床上常使用黄芪、麸炒白术、党参、太子参、炒山药、当归、熟地、山萸肉、甘草等甘淡平和之品以健脾补气、利水渗湿、补肾固精。临床上尤以黄芪最为重用，其最大用量可达到50g。《珍珠囊》述“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也”。祖国医学认为其具有裨气升阳、增益脾肾、利水消肿等功效，是治疗气虚水肿的首选用药。若脾肾阳虚较甚者改用实脾饮或金匮肾气丸加减，此证型多见于慢性肾衰竭早期。用药要求平和，补气不可壅中滞邪，温肾不可伤阴化燥，更不可太多投寒凉攻下之品，否则易变甚至加重病情。
2.1.2脾肾阳虚：证见：畏寒肢冷，面色晄白，倦怠乏力，面浮肢肿甚则腹胀如鼓。腰膝或下腹冷痛，下利清谷或小便不利。舌胖淡有齿痕，苔白，脉沉弱。
予肾衰竭3号方加减：黄芪30g，当归15g，川芎15g，红花10g，地龙15g，水蛭6g，藿香10g（后下），佩兰10g（后下），陈皮15g，白豆蔻10g，土茯苓30g，积雪草30g，败酱草30g，仙茅12g，仙灵脾15g，炒莱菔子15g等。若气虚息短、神疲乏力加党参、黄芪益气健脾；虚寒过甚加肉桂；对于久病阳虚未复可选大补元煎合济生肾气丸加减。
2.1.3脾肾气阴两虚：证见：面色少华，气短乏力，腰膝酸软，皮肤干燥，饮水量少，或有手足心热，或有手足不温，大便稀或干，尿少色黄，夜尿清长，脉沉细，舌淡伴有齿痕。治宜益气养阴。予肾衰竭1号方加减：黄芪30g，熟地15g，麦冬15g，党参15g，炒山药15g，当归20g，川芎15g，益母草15g，绞股蓝20g，地龙12g，乌梢蛇12g，水蛭3g（分冲）。若脾气虚较明显者可加香砂养胃汤加减；若肾气虚为主者可加金匮肾气丸；若气阴不足，心悸气短者可合用生脉散。益气养阴之品有易造成胃滞，慢性肾衰竭者本有脾胃虚弱，湿浊易于停滞，用之不当，易加重病情，故应佐以宽中行气之药。
2.1.4肝肾阴虚：证见：头晕头痛，口舌干燥，渴喜冷饮，五心烦热，全身乏力，腰膝酸软，大便干结，尿少色黄，舌淡红无苔，脉沉细或弦细。治宜滋补肝肾。予肾衰竭4号方加减：熟地15g，山芋肉15g，丹皮15g，女贞子20g，旱莲草20g，鳖甲6g，当归15g，白芍15g，地龙12g，乌梢蛇12g，水蛭3g（分冲）若肝风内动、风阳上扰者用羚角钩藤汤、天麻钩藤饮加减。此型临床多伴高血压和瘀血症状，治疗时必须注意控制高血压和改善瘀血症状。
2.1.5阴阳两虚：证见：极度乏力，畏寒肢冷，手足心热，口干欲饮，腰腿酸软，大便稀溏，小便黄赤，脉沉细，舌淡白胖有齿痕。治宜阴阳双补。予肾衰竭5号方加减：制附子9g（先煎），黄芪20g，熟地15g，山萸肉15g，仙灵脾15g，白芍12g，生大黄9g，土茯苓15g，地龙12g，乌梢蛇12g，水蛭3g（分冲）。本型的用药过于峻猛，易耗气伤液，正虚更甚；过于苦寒，则伤中败胃，浊邪由生；过于辛燥，则竭阴亡阳，阴阳离绝，生命危矣。
2.2邪实诸证的辨证论治
2.2.1寒湿阻滞：证见：畏寒蜷卧，恶心呕吐，口中尿臭，口淡口黏，胸脘痞满，大便秘结，舌淡体胖，苔白腻，脉沉细。治宜温阳降浊。予温脾汤合二陈汤加减。本型属阳虚浊阻，正气已伤，治疗上需扶正祛邪。
2.2.2湿热中阻：证见：口中秽臭，口苦口黏，胸脘痞闷，腹胀纳呆，或心烦失眠，便秘，或大便秽臭，舌红，边尖有齿痕，苔黄厚腻或干燥，脉弦数或弦滑。治宜清热化湿。予黄连温胆汤合苏叶黄连汤加减。本型患者特点是湿浊化热，利湿之剂应贯穿用药的始终。湿为阴邪，虽微有热象，但不宜过用苦寒伤阳药。
2.2.3水气不化：证见：水肿腰以下尤甚，胸腹胀满，畏寒肢冷，腰膝酸软，大便溏泻，小便短少，舌淡白苔腻，脉沉迟或沉细。治宜温阳化气行水。予济生肾气汤合实脾饮化裁。治疗水肿当先恢复中焦脾胃健运为先，多用黄芪、党参、白术等；气滞责之肝，水之运行赖气之推行，气行则水行，肝主疏泄，调畅三焦气机，肝气调达，气机疏通，水道通畅，肝失条达疏泄，三焦气机雍塞，水津输布异常，而成水肿。气滞多用陈皮、枳实、香橼、佛手等；水肿常为慢性肾衰竭后期的表现，常合并有心力衰竭、肺水肿等危急病症，治疗起来也较为棘手，必要时需联合西药进行抢救。
2.2.4瘀血内停：证见：面色晦黯，唇色发紫，腰痛，肌肤甲错，女子月经延期或闭经，舌质紫黯有瘀斑或瘀点，脉沉涩。治宜行气活血化瘀。予血府逐瘀汤加减：丹参、莪术、红花、川芎、当归等。若肾病日久，久病入络，檀教授认为多是深痼之疾，非一般活血化瘀药能及，使用虫类药及藤类药，地龙，蝉蜕、乌梢蛇、水蛭等虫类及青风藤、雷公藤等藤类，借其性善走窜、长于通经入络，引药入络，清除肾络中的深疴之邪。中医认为络脉是内外之邪侵袭的通路与途径，邪气犯络或久病入络，损伤络脉，可出现血行不畅、络脉失养、气滞、湿阻、痰结、热毒蕴结等病理变化，本型多病程日久，正气已虚，治疗时应活血与扶正兼顾。