周倩倩1，张帆2，曹立宇1，张聪1
1,安徽医科大学附属阜阳医院 安徽阜阳 236000
2,皖南医学院弋矶山医院 安徽芜湖 241001
摘要：目的 观察SSTR2在消化道神经内分泌肿瘤（gastrointestinal neuroendocrine neoplasms, GINENs）中的表达并探讨其临床意义。方法 调阅皖南医学院弋矶山医院病理科2016年3月至2019年3月诊断的经内镜下黏膜剥脱术（endoscopic mucosal denudation, ESD）、内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection, EMR）、内镜下息肉摘除（endoscopic polypectomy, EPC）以及根治术切除的GINENs病例共68例，收集临床病理资料，同时选取正常胃黏膜组织蜡块32个作为对照；运用免疫组织化学方法检测SSTR2表达。分析SSTR2表达与临床病理因素之间的关系。结果 68例NENs病例中，SSTR2在高分化NENs中的表达率为69.81%（37/53）高于NECs中的表达33.33%（5/15），两者差异有统计学意义（χ2=6.687，P=0.010）。SSTR2的表达与患者年龄、肿瘤直径、组织学类型、NETs分级有相关性（P＜0.05）；而与淋巴结转移、脉管侵犯、坏死、神经侵犯和临床分期无相关性（P＞0.05）。结论 SSTR2在GINENs的表达与其临床病理参数具有相关性，可以作为一种潜在的预后指标。
[关键词] SSTR2；消化道；神经内分泌肿瘤；免疫组织化学；临床意义
中图分类号： 文献标识码： 文章标号：
神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasms，NENs）是一类起源于弥散神经内分泌系统的一组异质性肿瘤，可发生在身体的任何部位。其中胃肠胰神经内分泌肿瘤（gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms, GEP-NENs）主要发生在消化道和胰腺，能产生5-羟色胺代谢产物或多肽激素。长期以来，临床医师和病理医师均对NENs的生物学行为认识不足，部分患者治疗效果不佳，随着现代医学的发展，特别是分子检测的应用，使得其治疗进入了靶向治疗阶段。近年来研究发现，生长抑素或生长抑素类似物可与生长抑素Ⅱ受体（Somatostatin Receptor 2,SSTR2）结合，从而抑制肿瘤组织的增生。本研究收集68例GINENs病例，试图通过观察SSTR2在GINENs中的表达，探讨其与临床病理信息的相关性，以提高对其的认识。
1材料与方法
1.1临床病理资料 收集皖南医学院弋矶山临床病理科及安徽医科大学附属阜阳医院2017年7月至2019年8月经ESD、EMR、EPC和根治手术切除的GINENs病例共68例，所有病理切片由2位消化专科病理医师阅片，诊断与NETs分级依据2019年第5版《消化系统分类》[1]。另选正常胃黏膜组32个作为对照。临床分期参照第八版AICC肿瘤分期系统[2]。68例患者中，男性30例，女性38例，将患者年龄以50岁为节点，分为≤50组和＞50岁组、肿瘤直径（以2.0cm为节点，分为≤2.cm组和＞2.0cm组）、有无淋巴结转移、有无脉管侵犯、有无神经
侵犯、有无坏死、NETs分级、临床分期，具体信息见表1。
1.2免疫组织化学 所有病理样本均采用4%中性缓冲福尔马林液固定，常规脱水、石蜡包埋、3μm连续切片，分别做HE及免疫组化染色；免疫组织化学采用EnVision两步法（Leica BOND-MAX）自动免疫组织化学仪机染，一抗包括SSTR2（UMB-1）、Ki-67（MIB-1）、Syn（EP158）、CgA（EP38）、CD56（UMAB83）均购自北京中衫金桥生物技术有限公司，二抗应用Leica显色系统，严格按照试剂说明书进行，以PBS代替一抗作为阴性对照，用已知的阳性组织作为阳性对照。SSTR2定位于细胞膜，以胞膜呈现棕黄色着色为阳性；Ki-67为核着色，增殖指数通过计数高染色区域（即热点区域）至少500个细胞；Syn、CgA与CD56作为诊断性标志物，Syn与CgA细胞质着色，CD56细胞膜着色。
1.3统计学处理 采用SPSS 26.0软件进行统计分析，率的差异用χ2检验，P＜0.05，差异有统计学意义。
2结果
1.SSTR在GINENs中的表达情况：NETs有53例（53/68，77.94%），阳性病例37例（37/53，69.81%），其中G1阳性30例（30/37，81.08%）（图1、2）、G2阳性4例（4/6，66.67%）、G3阳性3例（3/10，30.00%）（图2），NETs中SSTR的表达与组织学分级有关（χ2=9.778，P=0.008）；NECs有15例（15/68，22.06%），其中阳性5例（5/15，33.33%），与NETs组比较差异有统计学意义（χ2=6.587，P=0.010）。
2.SSTR在GINES中的表达与临床病理特征之间的关系：68例GINENs中，SSTR的表达与患者年龄、肿块直径有关（χ2=10.606、4.255，P＜0.05）.SSTR的表达与淋巴结转移、脉管侵犯、神经侵犯、有无坏死及临床分期均无关（χ2=0.427、0.69、0.870、1.181、1.318，P＞0.05），见表1。
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3讨论
NENs是一类较为少见的肿瘤，其中以胃肠道及胰腺较为常见。近年来，随着腔镜技术、生物标志物技术和分子病理等技术的进步，NENs的诊断水平不断提高，早期确诊率也有提升。靶向药物的应用使得患者预后得到明显改善，但转移性病变的致死率较高。郭林杰等[3]曾回顾性分析了1954年至2011年国内发表的相关文献，总结国内GEP-NENs共11 671例，GINENs6466例，占50.2%，GEP-NENs的临床误诊率为55.1%。Wang等[4]回顾总结了1995年至2012年间广州中山大学第一附院诊治的GEP-NENs共178例，其中GINENs有116例，占66.2%，这说明NENs在临床上并不少见。
2019年WHO第五版消化系统肿瘤分类[1]中NETs分为G1、G2、G3的方法，对于NECs则不强调再继续分类。在分化程度上则分为高分化和低分化，前者即为NETs，后者为NECs，两者重要的区别在于分子遗传学的不同，NETs常有MEN1、DAXX和ATRX基因突变，NECs常有TP53和RB1基因突变，这说明NENs的诊断进入了分子时代。本组病例中NETs有53例，占77.94%（53/68），而NECs只有15例，占22.06%（15/68），高分化NENs发生率较高。
笔者注意到，在68例NENs病例中，SSTR2在高分化NENs，即NETs中的表达率为69.81%（37/53），高于在NECs中的表达33.33%（5/15）（P=0.010）。SSTR2的表达与患者年龄、肿瘤直径、组织学类型、NETs分级有相关性，差异有统计学意义；而与有无淋巴结转移、有无脉管侵犯、有无坏死、有无神经侵犯和临床分期无相关性。这与Wang等[5]研究发现有所不同，其观察到G1级、G2级、肿瘤淋巴结转移、临床分期Ⅰ-Ⅱ期与SSTR2高表达有相关性，而SSTR2的阳性表达预示着GEP-NEN患者有较好生存。而本组病例显示SSTR2的表达仅与NENs的组织学类型以及NETs分级有相关性，SSTR2在NETs组阳性表达率69.81%,显著高于NECs组阳性表达率33.33%(P=0.010);而SSTR2在NETs分级G1、G2组阳性表达率分别为81.08%和66.67%,显著高NETs分级G3组组阳性表达率30.00%(P=0.008)。这均预示着SSTR2的表达可以作为NENs潜在的预后评判指标。结果不同原因可能是由于本组病例数量较少造成的。
pSSTR可在胚胎和成人组织内广泛表达，不同部位可分布不同的受体亚型；既可以通过抑制腺苷酸环化酶-cAMP 途径，进而使 cAMP 的水平降低，从而阻止原癌基因的激活，抑制细胞的增殖，也可以通过 MAPK 途径使酪氨酸激酶失活，而阻止细胞的增殖。实验证明，在SSTR表达阳性的肿瘤细胞中使用SST激活SSTR信号途径一般会导致明显抑制肿瘤细胞增殖；因此，开发了一些生长抑素类似物来应用于SSTR表达阳性的肿瘤。而对一些SSTR表达阴性的患者，使用SST类似物的治疗效果欠佳。临床前期研究表明，SSTR2转基因能提高肿瘤对SST的敏感性[6]。有研究发现，外源性过表达 SSTR2 可以对内源性 SSTR2 表达阳性和阴性的肿瘤具有显著的抑制效果，为临床SSTR2的转基因治疗提供参考[7]。
《中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识（2016年版）》[8]明确指出在做出NENs诊断时，可以选用生长抑素标志物，以指导临床使用生长抑素类似物（somatostatin analogue, SSA）治疗，如奥曲肽、兰瑞肽、帕瑞肽等，对于无论有无功能、分级在G1、G1-G2（Ki-67＜10%）、原发灶位于中肠或胰腺、肿瘤负荷较小/生长缓慢且为老年人、体质较弱者可以使用。其中帕瑞肽是一种与多受体结合的生长抑素类物，与生长抑素受体（somatostatin receptor，SSTR）亚型sst1-3和sst5具有高结合力而发挥其药理作用，对于所有方案失败者可以尝试使用。Wang等[5]提出由SSTR2表达的GEP-NENs中国人病例，使用SSA药物奥曲肽长效缓释剂（octreotide long-acting release, OLAR）后，虽然中位总生存率没有到达，但中位进展期为20.2个月，客观反应率为5.6%，稳定病情率为79.6%，总体不良反应率为25.9%，因此，患有GEP-NEN的中国患者使用OLAR治疗是有效的和安全的。
综上所述，SSTR2在NENs患者中不同程度的表达是一种预后指标，是实施SSA治疗的靶点，应在实际诊断过程中进行SSTR2标记。
参考文献：
[1] Nagtegaal I D, Odze R D, Klimstra D, et al. The 2019 WHO classification of tumors of the digestive system[J]. Histipathology,2019,Aug 21.doi:10.1111/his.13975.[Epub ahead of print]
[2] Hortobagyi G N, Connolly J L, D’Orsi C J, et al. AJCC Cancer Staging Manual: Digestive System[M]. Chicago, Springer, 2017,8th:185-275.
[3] 郭林杰，唐承微. 中国胃肠胰神经内分泌肿瘤临床研究现状分析[J]. 胃肠病学，2012，17（5）：276-278.
[4] Wang Y H, Lin Y, Xue L, et al. Relationship between clinical characteristics of and survival of gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms: A single-institution analysis(1995-2012) in South China[J]. BMC Endocr Disord,2012,12(1):30.
[5] Wang Y H, Wang W, Jin K Z, et al. Somatostatin receptor expression indicates improved prognosis in gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasm, and octreotide long-acting release is effective and safe in Chinese patients with advanced gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors[J]. Oncology Letters,2017,13:1165-1174.
[6] 肖小平，李月琴，徐 彬，等.过表达 SSTR2 通过多种信号途径抑制 SSTR2 表达阳性的肿瘤生长［J］.中国病理生理杂志，2009，25（7）.
[7]Wolff A C, Hammond M E H, Allison K H, et al. Human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer: American Society on Clinical Oncology/College of American Pathologists clinicalpractice guideline focused updata[J]. J Clin Oncol, 2018,36(20):2105-2122.DOI:10,1200/JCO.2018.77.8738.
[8]中国临床肿瘤学神经内分泌肿瘤专家委员会. 中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识（2016年版）[J]. 临床肿瘤学杂志，2016，21（10）：927-946.
作者简介：周倩倩，女，汉，1992年10月生，安徽阜阳人，本科，病理诊断医师；研究方向：肿瘤病理