阳兰
（桂林市第二人民医院 肾内科；广西桂林541001）
【摘要】血液透析失衡综合征主要是患者在血液透析的进行中，或者完成后发生的一种以神经和精神系统为主的病症。血液透析失衡综合征一般会历经20个小时，在1日后会消失。对于轻度血液透析失衡综合征患者来说，会发生头部疼痛、无力、烦躁、胃部不适、视力降低以及睡眠障碍等反应；对于中度患者来说，会出现肌肉间歇性痉挛，定向力障碍，心律失常等反应；对于重度血液透析失衡症患者来说，会出现精神异常，昏迷甚至死亡。因此预防血液透析失衡综合征的发生，了解病症的发生机理，以及实施合理护理对策，对于患者生命的挽救十分关键。
【关键词】血液透析失衡综合征；发生机理；预防对策；护理价值
前言
血液透析失衡综合征的发生会严重影响血液透析的临床效果以及患者的预后情况，因此文章通过综述形式，通过对血液透析患者失衡综合征的病理因素分析，从而得出针对性的预防方式以及护理方案[1]，以此达到提升患者生存质量，改善治疗效果的目的。
1 血液透析失衡综合征的临床机理
1.1 尿素反向效应
当尿素穿透过血脑屏障时，一般在脑血管内皮细胞内作用[2]，这些细胞不断连接，导致吞咽囊泡减少，转运通道变少，导致水溶性以及极性溶质无法进入到大脑中。目前临床在对小分子有机物质的研究也证实了，尿素穿透过血脑屏障的转运特性。物质穿透过血脑屏障的能力可以应用血脑转运系数（Ki）[3]来表达，尿素的Ki值大约为5×103ml/g.min，也就是每一公斤脑组织，每分钟有5毫升脑水中的尿素被清除。
1.2 快速血液透析后脑血尿素浓度梯度形成
一旦血尿素浓度不断上升，则尿素进入到大脑的速度就会越来越慢。临床分析中，将碳酰胺（carbamide)注入到兔子血管内180分钟，则脑血尿素浓度比值为1:2；同时脑血尿素的平衡时间在8小时[4]。另外对狗进行血液透析实验，透析前血浆尿素水平在140-280mmol/L，血液透析120分钟后血尿素水平下降一半，脑血尿素浓度比例从透析前达到1的状态，透析后60分钟比值达到正常。同时在100分钟内，对狗进行实验性血液透析，其血尿素水平从72mmol/L降低到24mmol/L[5]。尿毒症的小鼠在血液透析1个半小时后血尿素水平从72mmol/L降低到34mmol/L，脑水含量上升了6%。因此这些数据证实，大脑以及血浆之中，在血液透析进行后出现较大尿素浓度梯度[6]，导致失衡综合征发生。
因快速透析导致血/脑见出现渗透压差，以此造成脑水含量提升，发生了以脑部反应为主的血液透析失衡综合征，根据这一结果也可以推断[7]，快速血液透析能够诱导血/肺泡见出现渗透压差，以此肺水含量提升，产生急性肺水肿以及急性左心衰症候群[8]。另外透析后失衡综合征的发生也常伴随急性左心衰竭出现，同时透析失衡综合征也分成脑型以及肺型。肺型透析失衡综合征是初次血液透析后，透析前患者无肺水肿情况，透析后的240-360分钟呼吸困难，无法平躺。早期肺部无啰音，严重患者肺部闻及或大或小水泡音，如果透析前存在心力衰竭，则透析后肺型失衡综合征发生率极大，但是这一机理需要临床进一步佐证。
2 血液透析失衡综合征患者的预防方法
2.1 透析液优化处理
精准的透析液浓度选取有利于并发症发生率的降低，透析起始量一般控制在每分钟90毫升，而后不断增加，最后为每分钟200毫升，以此保证血液透析中的钠平衡。
而关于血液透析浓度分析上，在段思宇[9]专家研究中，分别采取1.25%（A组）、1.50%（B组）、1.75%（C组）的钙离子浓度透析液进行透析处理，每次透析4小时，每周三次。在对三组患者透析前后的临床指标测定中，透析前A、B组血压和血糖无显著变化，透析后A组血糖值（4.5±2.0）mmol/L，B组（4.3±1.5）mmol/L,C组血糖（4.5±1.7）mmol/L无明显变化；C组收缩压（96.0±11.1）mmHg较比于透析前（92.1±9.6）mmHg差异有统计学意义。也由此数据说明1.50%浓度透析液的合理性。
柳森燕,钟春娟,袁卫华[10]数据分析中，对240例血液透析尿毒症患者进行研究，将其分别设定为低浓度组(1.25mmol/L)、正常浓度组(1.50mmol/L)和高浓度组(1.75mmol/L),每组根据不同浓度钙离子透析液处理，经过治疗后三组K~+、Ca~(2+)、P、肌酐和尿素氮的浓度均有显著改善,三组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P 0.05)。也由此证实，1.25mmol/L、1.50mmol/L、1.75mmol/L浓度的钙离子透析液能够调节患者的电解质，达到维持钙磷平衡的价值。
由上述案例分析，透析液的优化配置对预防血液透析等并发症具有显著效果，通过透析液的优化配置，能够降低血液失衡综合征发生率[11]。
2.2 血流量和透析时间的有效控制
血液透析完成后，患者酸中毒反应将被纠正，肌酐水平有所降低，因此容易导致脑水肿和脑缺氧等反应出现，以此形成失衡综合征。林辉,肖蓓,王喆[12]的分析中，以进行血液透析的ESRD患者为研究数据，根据透析形式不同分为高流量血液透析组和常规透析组。在结果中证实，治疗后,高流量血液透析组患者的血清磷、甲状旁腺激素低于常规透析组(P<0.05)；两组患者透析前炎症因子水平无差异(P>0.05),治疗后,高流量血液透析组患者的hs-CRP、TNF-α、IL-6水平低于常规透析组(P<0.05)。
另外在透析前为患者测定血压以及脉搏，透析起始流量在每分钟90毫升[13]，而后控制在每分钟200毫升，以此达到透析次数减少的价值[14]。
3 失衡综合征的护理方式
3.1 心理干预
血液透析患者因治疗时间久，治疗费用较高，导致患者拒绝治疗，不愿意进行透析。所以护理人员应该和患者家属保持交流，了解、评估患者心理状态，明确引起不良心理的因素[15]，为患者执行心理干预，根据患者的喜好为其播放轻柔、舒缓的歌曲[16]，指导聆听音乐，以此改善患者的负性情绪。为患者讲解血液透析的相关要点，让患者了解透析治疗的关键价值和主要性，以此转变为积极的态度进行治疗。在张永志,王治东,吴岚[17]专家研究中，对血透时间>3个月的MHD患者115例进行分析，结果证实，高家庭支持组家庭支持总分值(12.28±1.35分)明显高于低家庭支持组(7.00±2.08分)，低家庭支持组SCL-90评分在躯体症状不适(躯体化)也较敏感(P<0.05)，这一数据证实，家庭支持直接影响MHD患者的心理健康，也说明家庭支持对患者心理干预的重要性[18]。
3.2 症状干预
强化对患者健康知识干预，和患者讲明血液透析过程中可能发生的不良反应，以及血液透析后的注意要点。对于存在不良反应的患者予以针对性干预，因不同因素的影响，多数血液透析患者无法充分透析，以此体内毒素在下一次透析前，达到较高状态，导致失衡综合征发生，所以要强调按时透析的关键性，达到不良反应的控制价值[19]。
3.3 饮食指导
如需要血液透析的糖尿病肾病患者来说，根据患者年龄，体质量对每日需要的总热量，蛋白质进行计算，全日需要的热卡为1000+年龄乘以（80-100），蛋白含量的摄入依据1.2g/（kg*d）处理[20]。患者家属联合护理人员科学管理患者饮食结构，同时摄入碳水化合物提升胰岛素敏感程度。蛋白补充可以选择精肉以及鱼类[21]。
3.4 生命体征测定
详细测定患者生命体征，将患者血液透析中的体征变化予以记录，降低血液透析中出现危险事件[22]。护理人员在生命体征测定中，强化自身责任心，透析进行中细致测定患者血压以及意识[23]，如果出现失衡综合征则马上执行氧气干预，血流量下降干预以及葡萄糖注射干预。
4 体会
综合上述结论得出，失衡综合征是血液透析患者反应出的一种神经系统病症，在血液透析治疗进行中或者治疗后多发。有效预防方式为透析液的优化，血流量以及时间的把控。护理模式则从患者的心理、症状、饮食以及生命体征测定出发，达到症状的最终改善。
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