摘要：现阶段，我国逐渐进入到老龄化时代，随着年龄增长，机体功能处于衰退趋势，慢病几率升高，据不完全统计，我国65岁以上老年群体中，慢病发病率在50～60%以上，给患者及其家属带来巨大负担，同时也对医疗护理工作提出了较高要求。考虑到慢病病程长、恢复周期长等特点，患者大部分恢复时间在家庭环境中，对护理服务工作的延续性要求较高，因此临床日渐重视延续性护理在慢病管理中的应用情况探究，相关研究不断增加，本文对既往研究进行了综述，旨在为慢病管理提供科学指导意见。
关键词：慢病管理；糖尿病；护理服务；延续性护理
引言
由于人口老龄化趋势，我国慢性病的发病率呈逐年上升趋势。高血压、糖尿病、冠心病、COPD、脑血管病等已纳入社区慢病管理，在注重临床药物治疗的同时，日常生活管理和护理干预同样重要。社区延续性护理是指将护理干预从病房延续到社区和家庭生活中，可以改善患者的治疗依从性、提高患者生活管理能力，对于控制疾病进展具有积极意义。近年来关于延续性护理应用于慢病管理的研究不断增多，本文对具体研究情况进行了综述，详述如下。
1影响多学科模式开展的因素
（1）认识不足。MDT模式的基础是2个或以上的学科进行通力合作，通过头脑风暴和圆桌会议等方式，发挥各自优势，取长补短，共同解决问题。目前临床科室多追求专科发展，对MDT模式重要性和影响力认识不足。（2）人力不足。人力不足是制约MDT模式发展的重要因素。社区和基层医疗配置低、医护人员少、分级诊疗制度执行不到位和群众就医理念没有转变等因素，使得三级医院就诊压力巨大，医护专科诊疗护理工作量大、临床工作任务重，不愿主动参与MDT模式工作活动。（3）MDT模式应用具有局限性。各学科专业知识性强、成员认知和个人理解差异性、地域、经济和医保政策等因素，使得MDT的优势作用没有得到完全发挥。杨学松的研究发现MDT模式在88例初发脑卒中患者康复治疗中具有良好的效果，能有效促进神经功能的恢复，改善患者预后;林代琼等探讨MDT模式下压疮防治管理指标体系的构建，取得了较好的成效，但临床应用的有效性需进一步验证。总之，MDT模式国内处于研究初期，开展单位、应用人群和范围均有所局限。
2延续性护理应用于慢病管理必要性
通常我国住院患者住院期间可得到良好护理管理，但出院后脱离了医护督促环境，患者遵医行为较差，预后质量不理想，薛丽娟等人研究对冠心病患者预后情况进行了调查研究，患者出院两周后即存在因健康问题再就诊情况，且占比达43.22%，而其中50%左右患者需再次入院治疗；周树军等人研究对PCI术后患者恢复情况进行了分析，其中给予延续性护理患者术后6个月复发率明显低于无延续性护理患者；尹建红等人研究对糖尿病出院患者进行了跟踪随访，全部患者均未接受延续性护理，出院后4周患者空腹血糖、餐后2h血糖均升高，且胰岛素使用不规范情况发生率达47.32%，其中大部分患者出现低血糖等并发症，患者饮食计划、运动计划均未落实。因此对于慢病患者，出院后健康照护尤为重要，在保证患者安全的同时，可提高患者依从性，更利于疾病控制与恢复，避免疾病恶化，出现再住院情况。
3以糖尿病为例介绍延续性护理措施及效果
3.1信息延续
第一次就诊时，建立患者的个人健康档案，档案详细包含患者的一般信息、疾病资料、兴趣爱好、生活习惯、治疗计划等，在每次就诊时及时补充；向患者发放自我护理日记，嘱患者日常做好记录工作，做好自我监督。
3.2基于慢病管理的延续性护理可提升痛风患者自护能力
延续性护理应用慢性疾病患者可增强自我护理能力，控制病情进展。分析原因在于:基于慢病管理的延续性护理注重以“患者为中心”实施慢病管理，要求掌握疾病知识及改善技能，增强对自身疾病管理，提升自我概念、自护责任感;微信平台的应用通过图片、视频等形式推送康复知识，具有可获得性、及时性、直观性，患者对健康知识接受度高，便于实际应用，提高健康知识水平及自护技能;病友交流可促进亲身经验传递，促进健康行为;家属督促有助于患者自我护理与疾病管理的落实，故整体有助于提升自护能力。
3.3社区互动护理模式
该模式主要针对社区-医院或医院-社区轮转患者，主张在门诊建立医院、社区双向转诊服务，开展接待、护理、联络等服务，创建糖尿病护理小组，通常病人出院1周后电话随访1次，同时配合开展家庭访视，每个季度进行1次，创新之处在于组织成立居家自我管理组，监督糖尿病患者家庭行为，提示、帮助其预约复诊，定期进行体检，并创建互动联络渠道，潘灵等人研究中对糖尿病患者实施双轨道社区互助护理模式，结果显示社区互助模式较常规模式患者行为改善和生活质量提高明显，利于督促患者遵医嘱，患者依从性理想。但也有研究指出，此模式主要由社区护理人员开展工作，存在职责不明确情况，且护理人员较专业护理人士知识水平欠缺，临床研究多以经验比较为主，缺乏实验室验证。
3.4基于慢病管理的延续性护理可提高痛风患者满意度
基于慢病管理的延续性护理作为院内护理的延伸，突出可操作性、整体性、有效性、持续性、管理性，同时以结果为导向，可结合患者情况及时调整干预方案，使患者易于接受，提高依从性，强化自我管理，促进疾病恢复。且该干预方式拓展了护理干预内涵，缩小了医、护、患距离，改善了患者出院后与医护人员的联系;加之提升了自护能力与生活质量，故护理满意度提高。
3.5医院-社区-家庭三元健康照护模式
针对糖尿病患者，在其入院时，门诊护士了解患者基本情况，创建健康档案，患者住院期间由病房护士进行照护，开展健康教育活动，完善补充患者健康档案。社区护理人员参与到访视中，与病房护士合作完成任务，结合患者实际情况和需求，制定延续照护方案，包括起始时间、照护内容和方案实施细则。患者出院前，社区护理人员严格核对患者信息，进行随访工作，并定期组织开展交流活动或健康教育讲堂活动，详细记录患者病情恢复情况，及时调整护理方案，出现异常情况及时反馈至医院护理组。滕云等人在研究中采取此模式，患者出院后3个月每天监测血糖波动情况，每2周将患者血糖水平上传至患者电子档案，做好动态监测与分析工作，与常规护理干预相比，护理照护工作延续性得到了保证，患者满意度为100%，且未出现低血糖等并发症，血糖均控制在合理范围内。同时也有研究证实，医院-社区-家庭联动模式能够为糖尿病患者提供完善的社会支持体系，在保证患者血糖控制的同时，强化其依从性，纠正患者错误行为，促使其养成良好行为习惯。
结语
综上所述，延续性护理可以更有效地改善慢性病患者的生活质量，并提高患者饮食、运动、用药和生活习惯依从性，在慢病管理中做好社区延续性护理极为必要。
参考文献
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