[摘 要 ] 目的: 探讨血浆置换 ( Plasm a exchange, PE)治疗重症肌无力 (M yasthenia Grav is, MG )疾病的疗效及护理。方法: 对15例重症肌无力患者在内科治疗的同时采用血浆置换治疗及护理观察。结果: 15例患者经治疗后四肢肌力及吞咽困难改善, 脱离呼吸机, 生活自理。结论: 血浆置换疗法是治疗重症肌无力疾病的有效方法, 术中严格执行操作规程和护理, 是治疗成功的关健。
[关键词 ] 重症肌无力; 血浆置换; 血液透析
重症肌无力 (m yasthenia gravis, MG)是一种自身免疫性疾病, 其表现为随意肌的易疲劳性和肌无力, 严重则出现呼吸肌麻痹甚至死亡 [ 1]。治疗方法主要是在内科治疗的基础上应用血浆置换 ( PE)疗法。我院血液透析室对 15例重症肌无力的患者实施治疗与护理观察。结果报道如下：
1 资料与方法
1 .1 一般资料: 重症肌无力患者 15例, 其中男 10 例, 女 5例, 年龄 18~ 65 岁, 均为全身型。15例患者分别接受治疗 2~ 5次, 平均 3次, 血浆置换 2h /次, 血液透析 4h /次, 每次废弃浓缩的血浆 2 000~ 2 500m 。l 补充置换液为血浆 2 000m ,l 复方氯化钠 1 000m ,l 白蛋白 30~ 50g。
1 2 使用材料: 静脉血管通路采用中心静脉留置双腔透析导管, 其中颈内静脉置管 9例, 股静脉置管 6例。血液透析机采用瑞典金宝公司生产的AK200S型血透机, 透析液为碳酸盐透析液, 透析器为一次性Po ly flux 14L。血浆分离器为 P2S, 置换液采用晶体液和胶体液, 包括林格液、新鲜血浆、20% 白蛋白、冰冻血浆, 治疗前常规应用地塞米松 5~ 10mg。血浆置换开始用置换血浆量的 1 /3 的晶体液补充, 再用胶体液 2 /3的量。一般含有血浆或血浆白蛋白成分的液体占所有补充液的 40% ~50%[1] 。
1 3 方法: 透析器旁 路连接血 液透析 机, 透析液流 量为500m l/m in, 血浆分离器串联血液透析器用生理盐水注射液1 500m l冲洗, 继而用每 500m l含 20m g肝素的生理盐水循环15m in, 流量调整至 150m l/m in, 使血浆分离器、血液透析器肝素化。先行血浆置换联合血液透析 2h, 继续血液透析至 4h。
2 结果
15例患者经治疗后四肢肌力及吞咽困难改善, 好转出院,其中 5例出现呼吸肌麻痹需呼吸机辅助通气, 患者实施 2~ 4次治疗后脱离呼吸机, 生活自理。 1例患者自诉治疗前后无明显改变。在血浆交换 ( PE )加血液透析 ( HD) 治疗中 1 例患者出现过敏反应, 主要是输入新鲜冰冻血浆, 1例患者血压下降,其余 13例 PE + HD治疗过程顺利。
3 血浆置换联合血液透析的护理
3.1 严格执行操作程序: 血液透析机自检功能正常, 根据医嘱设定各项治疗参数, 血浆分离器与血液透析器连接正确, 经两人核对, 确保准确无误。血流量一般在 150~ 200m l/m in, 因
低血流量血液透析器容易导致凝血, 废弃的血浆流量应少于血流量的 20% /m in, 滤出液流量超过血流量的 20% /m in, 血浆分离器容易引起破膜, 本组有 2 例患者由于血流量不足, 护士在调整患者的血管位置时, 未及时调整滤出液的流量, 引起血浆分离器破膜。
3. 2 血管通路的护理: 建立良好的血管通路是 PE+ HD治疗成功的关健, 可选用深靜脉留置双腔血液透析导管, 治疗中保证血流量, 避免血流量不足, 导致红细胞破裂引起溶血 [ 2] 。本组患者病情危重, 而且外源性管道易成为感染源, 故插管处需每天换药, 同时观察局部有无红肿、潮湿现象, 密切注意体温变化, 本组无一例发生感染。
3.3 治疗过程中的护理: 密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化及并时记录, 加强巡视, 每 15~ 30m in巡视 1次患者。注意呼吸深度和频率。在观察中一旦发生有心率增快, 血压下降,中心静脉压 ( CVP) 下降的趋势, 提示血容量不足, 立即通知医生, 减慢血流量, 减慢或停止超滤量, 快速补液。在置换液的补充过程中, 应遵循的原则: 等量置换, 且血浆滤出速度与置换液输入速度大致相同; 保持血浆胶体渗透压正常; 维持水电解质平衡。根据上述原则, 合理安排置换液的输入。置换液的补充可先选择复方氯化钠溶液扩容, 然后再输胶体置换液,
尽量减少新鲜血浆或白蛋白的丢失。
3. 4 合理抗凝: 根据患者的情况, 可选择肝素、低分子肝素抗凝, 为避免血浆分离器、血液透析器管道内凝血, 本组患者使用低分子肝素钠抗凝, 在治疗开始时从静脉端注入 5 000U 低分子肝素钠, 治疗中不再追加, 对原有出血可能的危重患者,应用低分子肝素也可能引起出血[ 3]。故在应用低分子肝素过程中要监测 ACT, 如有出血可能, 治疗结束后用鱼精蛋白中和。本组患者通过密切观察和护理, 无一例发生出血。
3. 5 气道管理: 严格无菌操作, 及时清理呼吸道分泌物。选择适宜的吸痰管及吸痰压力。每次吸痰不超过 15s, 严防损伤呼吸道黏膜。吸痰前给予纯氧吸入, 以免患者因短暂脱机而造成的呼吸困难。床旁备气管导管及气管切开包, 以便急救使用。
3. 6 注意保暖: 由于我们采用后置换的方法, 新鲜血浆直接输入静脉壶, 血液透析机的温度相对调节到比单纯血液透析高 01 5e , 因为血浆在体外温度过低会发生冷凝集反应, 血浆中白蛋白等小分子物质的回收也将受到很大影响, 增加了白蛋白等物质的丢失, 同时影响治疗的正常进行。
3. 7 并发症的观察及护理
3.7.1 低血压: 严密观察生命体征的变化, 如患者出现血压低, 应立即输入复方氯化钠, 调整胶体液的输入速度, 避免短时快速输入血浆, 防止低血钙导致心律失常而引起低血压, 同
时废弃 血浆速 度不宜 过快, 一 般废 弃血浆 平均 1 000 ~1 500m l/h, 血浆出量与输入血浆和液体平衡。
3.7. 2 过敏反应: 如患者出现皮肤瘙痒、皮疹、寒战、高热、血压下降, 提示发生过敏反应。应立即停止输入血浆, 暂停 PE治疗, 积极给予抗过敏、抗休克等治疗。在 PE 开始常规静脉给予肾上腺皮质激素和钙剂, 同时严格查对制度、无菌技术、输血常规等。本组 1例患者出现皮肤瘙痒、皮疹过敏反应, 经抗过敏处理, 未影响治疗。
3.7. 3 防止感染: 应严格无菌操作, 透析液应现配现用, 防止细菌污染。
4 小结
血浆置换疗法是治疗重症肌无力疾病的有效方法, 这种治疗既可避免输入异体血浆、蛋白对人体的不良反应, 又为血源不足的血库减轻极大的负担, 且操作简便, 不良反应少。
5 参考文献
[ 1] 国 红, 许贤豪, 刘 钺, 等 1 血浆置换治疗在重症肌无力患者中的应用 - 附 57例临床疗效分析 [ J] 1 中国神经免疫学和神经病学杂志, 2019, 6( 2) : 301
[ 2] 周佩芳, 张 帆 1 改良法二次膜式血浆置换术治疗重症肌无力的护理 9例 [ J]1 实用护理杂志, 2018, 18( 11): 111
[ 3] 林惠凤 1 实用血液净化护理 [M ] 1 上海: 上海科学技术出版社, 2018: 120