摘要：目的：评价有生育要求的子宫内膜异位症患者行腹腔镜保守性手术后应用促性腺激素释放激素激动剂( GnRH-a)治疗的临床效果。方法：从2016年6月到2018年12月本院收治的有生育要求的子宫内膜异位症患者，根据纳入排除标准，70例患者进入本研究，按患者意愿分为实验组及对照组，实验组（38例）术后应用GnRH-a 3周期后试孕，对照组（32例）术后次月开始试孕，比较两组复发率、妊娠率。结果：实验组复发率低于对照组（7.89%VS 28.13%），妊娠率高于对照组（57.89%VS31.25%），差异有统计学意义（P值均小于0.05）。
结论：子宫内膜异位症保守性手术术后应用GnRH-a 3周期能有效减少复发率，提高妊娠率，值得推荐。
关键词：子宫内膜异位症；腹腔镜手术；GnRH-a；复发率；妊娠率。
子宫内膜异位症（Endometriosis，EMS) 高发于育龄期妇女，可导致不孕，较常采用保守性手术和(或) 药物治疗，腹腔镜手术视野清晰、创伤小、恢复快，较多采用此术式，但术后有较高的复发率，对于如何降低术后复发率及提高妊娠率，是目前临床治疗的难点[1]。多种药物用于减少及延缓术后复发，促性腺激素释放激素激动剂（gonadotrophin-releasing hormone agonist，GnRH-a）可诱导“药物性卵巢切除”状态，从而治疗EMS[2]。本研究评价腹腔镜下子宫内膜异位病灶清除术后应用GnRH-a治疗3周期的临床效果，以期为临床提供一定的指导。
1资料与方法
1.1研究对象及分组
2016年6月到2018年12月本院收治的有生育要求的子宫内膜异位症患者，按受试者纳入及排除标准且排除失访病例，共70例纳入本研究。按患者意愿分为实验组及对照组，实验组38人，年龄（29.16±5.35）岁，对照组32人，年龄（30.5±5.21）岁，两组间年龄相比较t=-1.058，P=0.294，大于0.05，差异无统计学意义。
受试者纳入标准：1）术前未应用性激素治疗；2）术前未接受任何子宫内膜异位症相关手术；3）手术前至少6个月未妊娠；4）年龄小于40岁。排除标准：1）术后不能如期随访者；2）有引起腹痛的胃肠道、泌尿道疾病者，当前患有盆腔炎性疾病者；3）深部浸润型内异症者、子宫腺肌病者。所有患者通过详细谈话，了解治疗意愿，取得知情同意并签字。
1.2研究方法
入院后完善术前系列检查。腹腔镜手术选择在月经干净3-7天进行，手术方式为腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术+腹腔内异病灶切除术（和/或电灼术）+盆腔粘连分离术，保留子宫和双侧卵巢。术中切除组织全部送病检，术后病理证实为子宫内膜异位症。术中进行r-AFS分期，排除轻型子宫内膜异位症者。实验组III期患者占比86.84%（33/38），IV期占比13.16%（5/38），对照组III期占比87.5%（28/32），IV期占比12.5%（4/32），两组r-AFS分期占比相比较P=0.611，差异无统计学意义。
实验组于术后第一次月经来潮第1-2天开始皮下注射醋酸亮丙瑞林缓释微球（规格3.75 mg，国药准字H20093809，北京博恩特药业有限公司）每次3.75mg，1 次/天，每 28天1次，连用 3次，所有患者在GnRH-a治疗期间根据药物副反应发生情况及患者意愿决定是否反向添加药物替勃龙[2]，停药后开始试孕。对照组术后次月开始试孕。
1.3 观察指标
所有患者治疗开始第3月，6月及1年进行1次随访，复查妇科彩超，用以评估子宫内膜异位症复发情况。统计两组患者的妊娠率。
内异症复发[1]：经手术和（或）规范的药物治疗，病灶缩小或消失以及症状缓解后出现下列情况之一：1）再次出现临床症状且回复至治疗前水平或加重；2）妇科彩超提示再次出现内异症病灶。
1.4 统计学处理
采用SPSS 20.0统计软件处理数据，计量资料表示为均数±标准差 (x±s) ，采用独立样本t检验进行比较，计数资料的比较采用x2检验，预测频数小于5则进行Fisher精确检验，P<0.05视为差异有统计学意义。
2 结果
实验组复发率低于未用药组，P值小于0.05，差异有统计学意义。实验组妊娠率高于未用药组，P小于0.05，差异有统计学意义，详见表1。
表1 两组间观察指标对比
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3. 讨论
EMS定义为子宫腔外子宫内膜组织的存在，它是一种雌激素依赖性疾病，约40%-50%的不孕症妇女患有EMS[1], 给她们带来了巨大痛苦。EMS通过多方面因素引起不孕，如盆腔的解剖及微环境、卵巢功能、免疫等，腹腔镜手术加减各类药物是EMS治疗的金标准[1]。因为腹腔镜手术不能完全去除小、深、非典型的病灶，残余病灶可在雌激素刺激下短时间内复发，严重影响临床治疗效果[3]。
本研究实验组在EMS腹腔镜保守性手术后添加药物，应用GnRH-a类药物亮丙瑞林3周期，并根据患者出现的不适反应适时反向添加药物，病人依从性较好，均成功完成3周期治疗，与对照组相比复发率明显降低，妊娠率明显升高，这与Song等[4]的研究结果相符。分析出现本研究结果主要原因如下：对于EMS合并不孕的患者，使用GnRH-a可双向调节垂体，刚开始使用时出现“点火”效应，长期治疗后垂体GnRH受体下调，导致垂体LH和FSH分泌减少，这将反过来抑制卵巢滤泡的生长和排卵，导致循环E2水平降低，抑制异位内膜生长，使残留病灶消退，使用GnRH后1个月内雌二醇浓度将在更年期范围 [5]；另一方面它可增强免疫系统功能（上调辅助T淋巴细胞的表达），由此提高人体自身对残余异位内膜病灶的杀伤作用[6]，它还能通过抑制炎性反应和血管生成来阻止异位病灶的发展[2]。而停用GnRH后对卵巢功能的抑制很快解除，不影响怀孕。相较前文Song等的报道复发率12%，本研究实验组的复发率稍低，考虑为本研究实验组中大多数患者r-AFS分期为III期，IV期患者仅占13.16%。在前文Song等的研究中妊娠率为62%，相较于本研究高，考虑为本研究随访时间为术后1年，Song等的随访时间为术后2年所致。本研究存在的不足为按患者意愿分组，未能随机分组。本研究提示EMS术后应用GnRH-a 3周期能有效降低复发率，提高妊娠率，值得推荐。
参考文献
1中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症的诊治指南[J].中华妇产科杂志,2015,(3).
2田敬铭,朱锦璇,祖逸峥等.子宫内膜异位症药物治疗研究进展[J].实用妇科内分泌杂志(电子版),2016,3(18):74-75.
3 Guilan G, Shengxiu M. Fertility index to evaluate the value of fertility in patients with endometriosis and infertility [J].Chin Matern Child Health Care. 2014;29:1238-1240.
4 Song Jing-hua,Lu Hua,Zhang Jun,et al. Clinical study on the effectiveness and safety of combined laparoscopy and gonadotropin-releasing hormone agonist in the treatment ofendometriosis[J]. Zhonghua fu chan ke za zhi,2013,48(8).
5 Bedaiwy Mohamed A,Allaire Catherine,Alfaraj Sukinah. Long-term medical management of endometriosis with dienogest and with a gonadotropin-releasing hormone agonist and add-back hormone therapy[J]. Fertility and sterility,2017,107(3).
6 Takehito I, Khaleque NK, Akira F. Effect of GnRH agonist therapy on the expression of human heat shock protein 70 in eutopic and ectopic endometrial of women with endometriosis [J].Euro J Obstet Gynecol Reprod Biol.2014;157:16-23.