寿县医疗保险基金管理中心 安徽淮南 232200
摘要：医疗保障档案具有极高的价值，对于医疗管理制度以及我国医疗保障管理水平具有重要意义。为人们的生活带来了更多的便利，同时在2009年4月《中共中央、国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》也曾对医疗保障有着明确的要求，所以，本文就新形势下医疗保障工作进行了简析，仅供参考。随着我国改革开放的深入发展，我国经济社会得到了快速的进步与发展，医疗事业的发展也很迅速。医疗问题是关系到人民群众切身利益的大事，更是促进社会和谐稳定的大事。作为医疗管理的一部分，医疗保障档案管理显得尤为重要。如何做好医疗保障档案管理工作，不仅直接影响到医患双方的关系、医疗管理及治疗部门的良性运行，甚至影响到国家医疗保障体系的健康发展，必须引起足够的重视。
关键词：城乡医保；农合；保障；管理
一、基本情况
2019年7月1日，我县原城镇居民医保和原新农合医保制度正式整合，实现了统一的城乡居民医保制度。《淮南市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇实施方案》的执行，为逐步解决多年来城乡居民两项医保待遇上的差异，提供了制度保障。一是积极推进并轨运营各项基础工作。目前两项医保政策并轨后，各项工作正朝着城乡居民基本医保覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理的“六个统一”迈进。二是依法打击骗保专项整治，加大对县内外66家定点医疗机构和152家点定药店的检查、约谈，暂停医疗服务2家，督促落实整改。扣减72家医疗机构违规金额710余万元，有力保障医保基金安全。三是积极开展紧密型医共体城乡医保基金支付方式改革，定期分析研判医保工作运行情况。通过推进城乡居民医保并轨，将进一步提高医保统筹层次，增强基金抗风险能力，推动医保管理更加规范、经办服务更加高效、医疗资源利用更加充分，也有利于推进分级诊疗，是一项重要的民生工程。目前全县城乡居民医保工作整体运行平稳，取得了阶段性成效。
二、存在问题
1.城乡医保经办机构没有整合
目前城镇居民医保和新农合均纳入县医保局管理，但县医保局机构和人员编制较少，工作力量还有待补充和加强。2019年8月份城镇居民和新农合经办机构统一同一地点办公，但医保业务仍分别在县医保中心、新农合中心经办，乡镇办理业务还要两边跑。全县800余家职工医保参保单位约4.8万名城镇职工参保人员的参保缴费、数据管理和个账划扣等业务，仍由人社部门经办。
2.城乡基本药物种类不全，目录有差异，配送不及时
县乡医疗机构反映。截止2018年底，我县与六家药品配送公司的合同到期，但种种原因，目前尚未启动新一轮招标，导致药品配送不及时，一些价格便宜和中标药品无法采购。比如，布洛芬、尼莫地平、地高辛片、氨茶碱、诺氟沙星胶囊等常用药经常短缺。阿托品等急救药物、治疗心衰的强心西地兰等采购不到。少数药品价廉利少，配送企业称无货不予配送。不少治疗慢性炎症、糖尿病、肝病的药品，如炎复宁、达美康、肝力欣等，患者只能到大药房购买。由于基本药物保障不健全，造成基层医疗机构诊治用药不便。
3.城乡医保基金管理没有统一
目前新农合是县级统筹，城镇居民医保是市级统筹。市级层面对两个财政专户合并还没有明确意见，基金拨付仍然独立运行，不利于医保基金的有效监管。今年9月，我县作为全省37个、全市唯一一家紧密型医共体试点县，城乡居民基本医保当年筹资总额扣除增量基金风险金、大病保险和意外伤害基金后，将95%的部分作为医共体按人头总额预算基金，交由县医院和县中医院两个医共体牵头单位包干使用。城乡医保资金切块，如何提高资金使用效益，还没有形成一套制度体系。此外，贫困人口就医占比12%，但是报销费用占全县基金37.22%，医保基金监管仍需加强。
4.医疗服务能力仍需加强
目前，我县公立医院投入补偿机制不完善，县内公立医院发展的包袱沉重。医共体内医疗机构诊疗水平参差不齐，乡镇卫生院医疗条件整体较差、功能弱化。村卫生室设施简陋、缺医少药，服务水平低。
城乡之间医疗卫生资源配置不均衡不充分的状况尚未根本扭转，资源向大医院集中的趋势仍然存在，2019年我县医保基金支出县域外就医报销占比接近70%。县乡机构服务能力不强、人才短缺的矛盾还很突出，影响了群众接受医疗服务的获得感。
5.城乡医保信息系统没有融合
目前新农合使用泰阳信息管理系统，城镇居民医保使用全市统一的晶奇系统。目前城镇民成医保系统能够实现基本医疗保险、大病保险一站式结报，但新农合基本医疗保险、大病保险和城乡医疗救助各自使用独立的系统，系统之间还不能互联互通、信息共享，无法实现基本医保、大病保险、医疗救助的一站式结算。同时也给医保运行的数据统计、监测分析带来不便，无法实时监控。
三、医疗保障管理制度的对策建议
1.进一步提高经办机构的能力水平
整合后医保经办机构工作量大幅增加，但普遍缺乏懂医疗知识的专业人才，医疗服务监管的专业性不强。乡镇普遍反映工作人员少、任务重，又缺医保审核专业人员，目前尚未有效地承担起医疗保险的经办管理职责。要适应全民医保的发展形势，加强医保经办机构和人员专业化、规范化建设，提升服务能力和水平。进一步明确乡镇医保服务功能定位和职责要求，解决好“事有人干”“事能干好”等问题，完善居民参保、报销等机制，提高工作效率，优化便民服务，提升参保群众满意度。
2.进一步加强医保基金安全监管工作
加强对上争取，协调解决我县医保基金监管工作。有效整合医保基金管理体制，打破利益格局、制度屏障，提升资金运行效率，堵塞监管漏洞，有效规避资金风险。强化医保基金监管，加大对定点医疗机构和民营医院的监管，严厉打击违法违规医疗行为。加快推进医疗保险支付方式改革，科学确定医共体预算指标，强化基金管理措施，确保医保基金高效安全。
3.进一步改进城乡医疗机构药品采购配送工作
启动我县新一轮药品采购招标，提高药品配送效率，保障基层医疗机构用药需求。积极向上反映，及时调整和充实基本药物目录。兼顾地域性、地方性、常见病等实际，不断进行完善。涉及慢性病和康复治疗等所需药品，应该合理配置到县乡医院、村室或社区服务站，提升基层医疗服务功能，为实施分级诊疗奠定基础。
4.进一步提升县乡医疗服务水平
继续推进县域公立医院改革，建立和完善对县乡医疗卫生机构的投入机制，保障基本建设、大型设备配置、公共卫生服务、重点学科建设、人才培养和信息化建设投入，实现县域医疗信息互联互通。加大对乡镇卫生院建设的投入，通过“改、扩、迁”等方式，提升薄弱乡镇卫生院的医疗条件，完善村室诊疗服务功能，保障常见病就近就便治疗。
5.进一步完善医疗体制改革工作配套机制
稳步推进紧密型县域医共体试点工作，发挥紧密型医共体牵头单位作用，加强对乡镇卫生院的对口帮扶、协同合作，定期组织医疗技能和适宜技术培训，提升乡镇医务人员能力，提高医疗服务质量。巩固和完善分级诊疗制度，积极构建小病不出村、大病分级转诊的就医模式，引导群众形成良好就医习惯。
结束语：
医疗保障体系对于我国人民来说是不可多得的福音，所以其应该得到社会的高度重视，在人们共同的努力下，将它建设得更加完善，造福人民。因此，指定一个健全的奖惩制度，加大硬件设备的投入力度，使工作人员能够积极、努力的进行工作，使医疗保障体系能够运行的更好。
参考文献：
[1]谷郑颖．浅析新医改背景下医院科研经费管理对策［Ｊ］．现代商贸工业，２０１９，（０１）．
[2]谷亚红，张智斌，李长红.学校突发公共卫生事件研究综述[J].中国医药导报，2011（36）