【摘 要】文章综述了骨科手术患者围手术期深静脉血栓发生的危险因素，提出预防深静脉血栓的各项措施，目的是降低骨科手术患者深静脉血栓的发生率。
【关键词】骨科手术；静脉血栓形成；危险因素；围手术期护理
深静脉血栓形成( DVT) 是骨科手术后发生率较高的并发症之一，DVT一旦形成，将给患者带来严重伤害，甚至引起肺栓塞造成患者死亡［1］。国外文献报道［2］，大约有80%的DVT患者因临床症状不典型很难早期发现和治疗，因此DVT的预防尤为重要，而诱发手术患者血栓形成的主要因素来自术中［3］，可见术中DVT 预防不容忽视。现将骨科手术患者DVT发生的危险因素及术中预防措施综述如下：
1 骨科手术患者围手术期发生DVT的危险因素
1.1 手术因素
1.1.1 骨科手术创伤大，手术野牵拉暴露，组织剥离，骨折断端对位，造成血管壁及其内膜损伤；关节置换扩髓时脱落的脂肪颗粒随破裂的血管壁进入血管诱发脂肪栓塞；手术创伤对患者的心理刺激及术中出血、缺氧造成的应激反应可激活机体的凝血机制，加上术前较长时间的禁食、水，血液粘稠度增高；术中麻醉及手术体位使肢体一直维持同一姿势，减缓了血液回流速度，尤其是脊柱手术俯卧位体位垫的支撑导致腹内压上升，盆、腹腔静脉内血流减缓，阻碍下肢静脉的回流。种种因素造成的静脉壁损伤、血液高凝状态及血液回流速度的减缓都会增加DVT的风险［4］。
1.1.2 麻醉方法 不同的麻醉方法对于骨科手术患者会产生不同的影响，刘克猛［5］将髋关节置换手术患者分组对比研究，发现患者采用椎管麻醉和全身麻醉对DVT发生率的影响有统计学意义，全身麻醉患者DVT的发生率高，可能与全身麻醉患者术中出血多，苏醒时间长，恢复慢有一定相关性。
1.2 患者因素 患者年龄与DVT的发生密切相关［6］，即使在无诱因的情况下，DVT发生率将随着年龄的增长而出现不断增多的趋势，可能与老年人术前存在心血管等基础疾病有关。性别与下肢深静脉血栓的发生相关性不高，但男性的发病率要稍高于女性 [7] 。
1.3 解剖因素 临床上DVT发生于左下肢较为多见，主要与下肢血管解剖位置有关［8］。右侧髂总动脉走行于左髂总静脉的前方，对左髂总静脉产生一定的压迫，阻碍左下肢血液回流。下肢静脉有较多的静脉窦，导致下肢血液回流速度降低也是易发生DVT的原因之一。
1.4其他因素：骨折患者创伤后肢体肿胀、疼痛及术前牵引限制活动，长期卧床造成血流速度缓慢，血液粘稠度增高；胃肠功能减弱，易便秘造成腹腔压力增高，阻碍下肢静脉回流。且骨科手术一般在层流手术间进行，室内空气的快速对流，加速体表温度的丢失，术前手术野皮肤消毒范围大，散热多，易发生低体温，导致静脉淤积。
2 预防措施：
2.1 术前措施
2.1.1 危险因素评估 徐园［9］报道DVT发生的时间有50%开始于术中。术前应对患者进行血栓危险因素评估，首先了解患者有无吸烟、饮酒等不良生活习惯、有无基础疾病及血栓病史等。进行必要的血液生化、凝血功能检查等，重点关注D-二聚体的结果，如果升高则提示患者血液粘稠，处于高凝状态［10］。术前行双下肢深静脉血管彩超了解是否已经有血栓发生。通过综合评估，确定患者是否为高发人群，以便术中采取措施重点防范。
2.1.2 术前宣教 术前应做好深静脉血栓相关知识的健康指导［11］。一方面向患者讲解诱发DVT的高危因素、常见症状及可能发生的后果，另一方面向患者讲解预防DVT方法及相关处理措施，使患者从思想上重视，行动上落实；指导患者合理饮食，多饮水软化大便防止便秘，积极戒烟、戒酒，控制基础疾病，同时做好患者心理护理，让患者了解到积极配合落实措施，可以有效预防或降低DVT的发生。
2.2 术中预防措施
2.2.1 静脉输液部位的选择及术中输液管理 尽量不要选择下肢静脉尤其是左下肢进行输液，可选择上肢静脉瓣少、管径相对较粗的静脉进行穿刺［12］；熟练静脉穿刺技术，避免反复穿刺损伤静脉内膜，扎止血带的时间不宜过长，刺激性药物应先稀释再注射；穿刺时严格无菌操作，避免静脉炎的发生，尽量选择小号留置针。协助麻醉医生做好术中输液管理，对D-二聚体延长的患者，适当增加补液量降低血液粘稠度；观察术中出血情况，及时补充液体，保证有效循环血量，防止血液浓缩。
2.2.2 手术体位管理 术中适度抬高下肢20-300可以促进下肢静脉回流，定时帮助患者活动双下肢，对受压部位进行局部按摩，促进血液循环，有效降低因长时间被动体位、血流缓慢而发生DVT的风险。
2.2.3 患者体温管理 预防术中低体温可明显降低深静脉血栓形成的风险［13］。手术间温度控制在22-24℃，湿度控制在50% 左右。患者术前全身保暖，加盖棉被或铺盖体温毯，术中尽量覆盖非手术部位，消毒液、冲洗液加温至接近人体体温，加温输液输血，减少热量的丢失，防止冷刺激引起静脉淤积，降低DVT的发生。
2.2.4 电动止血仪的正确使用 为减少术中出血及获得清晰的手术野，骨折术中通常使用电动止血仪止血，而电动止血仪的使用会大大增加DVT的发生率［14］。止血袖带捆绑处血流被阻断，血液回流障碍，直接压迫可导致血管壁的损伤，使用时间越长，血栓发生的风险就越高。术毕松开止血带时，因局部压力的解除，血管内突然恢复血流对血管壁的冲击，易发生血栓脱落，栓子随血液循环进入下腔静脉，最后有引发肺栓塞的危险，因此松开止血带时应逐步递减压力，切忌突然完全松开。
2.2.5 术中规范操作 骨科手术创伤大，手术野的牵拉暴露，骨折断端对位，器械的粗暴使用均可造成血管组织损伤，可能造成静脉血栓脱落引起肺栓塞。术中应积极监管手术台上器械的正确使用，提醒术者操作轻柔，尤其是关节置换扩髓时，避免用过大的外力敲打；术中熟练配合手术，缩短手术及麻醉时间，手术时间越长，下肢深静脉血栓的发生率越高，两者呈正相关［15］。
2.2.6 机械预防 秦德华［16］提倡从患者进入手术室即开始使用压力梯度长袜与间歇充气装置，直至患者术后离床活动，双下肢同时使用效果更佳。间歇式压力系统，在下肢形成环形持续渐进的压力，可以促进下肢血液回流、凝血因子不易聚集，从而预防血栓形成[17]。
使用时应选择合适的型号，将袖带自肢体远端向近端包绕，松紧度适宜。
2.2.7 药物预防 侯伟［18］研究发现术中应用肝素可以降低骨盆骨折患者术后一周下肢DVT发生率，术后早期血浆D-二聚体的浓度亦会降低。近年来一些新的抗凝药，如利伐沙班口服应用简单安全、效果可靠，已得到临床的肯定［19］。
2.2.8 人员培训 加强护理人员培训，提高业务素质是推动各项护理措施落实的重要保证。护理人员一定要拓宽思维，学会从医疗的角度去看待护理问题。有针对性的请医生授课，加强深静脉血栓相关培训，请麻醉医生讲解术中容量管理对预防下肢静脉血栓的重要性，指导护士进行正确的术中补液，通过学习掌握深静脉血栓预防的知识和技能，从而预防DVT的发生。
3 小结 综上所述骨科手术患者发生DVT的危险因素很多，积极采取措施进行早期预防十分重要，预防的时机应尽可能提前到术中。从术前DVT风险评估，术中切实落实DVT各项预防措施，到提高护理人员预防能力的培训，兼顾患者的宣教工作，加强医护患三方合作，共同重视DVT的预防，才能真正降低DVT的发生率。
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