邱璞 梁忠锃 颜泽铭 罗康维 黄宝怡
陈韦彰 郁丽妍 李建文 张远起 黄胜超通讯作者
广东医科大学附属医院乳腺外科；广东湛江524001
【摘要】目的：术中保护肋间臂神经（intercostobrachialnerve,ICBN）及胸前神经(anteriorthoracicnerve,ATN)在乳腺癌改良根治术的临床疗效。方法：回顾性分析广东医学大学附属医院乳腺中心在2015年-01月~2018年-01月期间医治的110例乳腺癌患者，按照患者个人意愿及随机法分配，其中术中行保护肋间臂神经及胸前神经改良根治术的实验组60例患者；不予保留肋间臂神经及胸前神经的对照组50例患者。术后随访记录患者术后出现患肢内侧皮肤及胸壁皮肤感觉异常及胸肌失去神经营养萎缩而导致胸廓变形等数据。
结果：术中行保护肋间臂神经及胸前神经改良根治术的实验组60例中，出现患肢内侧皮肤及胸壁皮肤感觉异常，如炽热感、刺痛感、麻痹、肿胀等不适者3例，胸肌失去神经营养萎缩而导致胸廓变形者2例；术中行切除肋间臂神经及胸前神经改良根治术的对照组50例中，出现患肢内侧皮肤及胸壁皮肤感觉异常，如炽热感、刺痛感、麻痹、肿胀等不适者11例，胸肌失去神经营养萎缩而导致胸廓变形者13例；两组具有统计学差异结论（P<0.05）
结论：术中妥善保护肋间臂神经及胸前神经，能明显减少患者术后发生患肢内侧皮肤及胸壁皮肤感觉异感觉异常及胸肌失去神经营养萎缩而导致胸廓变形等情况，缓解患者术后恐惧情绪，使患者得以更高质量地生活.
【关键词】
乳腺癌改良根治术；肋间臂神经（intercostobrachial nerve,ICBN）；胸前神经(anterior thoracic nerve, ATN)
随着中国经济水平不断提高，人们越来越偏好于高热量和高脂肪的食物，随之而来的是乳腺癌在中国女性群体中的数量扩大及增长速度不断提升。根据国家癌症中心陈万清教授2014年发布的数据统计[1]，我国女性新发乳腺癌数量278900例，占全年新发癌症的16.51%，成为我国女性群体健康重大威胁之一。在国内外，局部手术治疗配合系统性治疗成为乳腺癌规范化治疗模式[2,3]，手术治疗作为其中的重要一环，经典的乳腺癌改良根治术[4,5]仍然是大多医院首选治疗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌规范化术式。传统的乳腺癌改良根治术，为了肿瘤根治性切除，主张在切除乳腺的同时予以对周围组织（如血管、神经）清扫，只重点保护调节前锯肌运动的胸长神经及调节背阔肌运动的胸背神经，切除不调控运动功能的肋间臂神经和胸前神经，引起了患者术后的损伤，如肋间臂神经及胸前神经[6-8]被切除后引起患肢内侧皮肤及胸壁皮肤感觉的异常及胸肌萎缩等不良反应，未有足够清楚认识到肋间臂神经、胸前神经需要被游离保护的意义。目前，精准化治疗模式[9,10]在外科手术中的推广，乳腺外科医生也对传统改良根治术实施精准化改进，减少术中必要的切除和术后并发症的发生。据相关文献报道[11,12]，在保证根治性切除乳腺肿瘤的基础上，妥善解剖并保护肋间臂神经和胸前神经，能够降低患肢内侧皮肤及胸壁皮肤感觉异常及胸肌失去神经营养萎缩的发生率，缓解患者术后恐惧情绪，使人体康复过程获益良多。回顾性分析广东医学大学附属医院乳腺中心在2015年-01月~2018年-01月期间医治的110例乳腺癌患者，按照患者意愿和随机法分配，其中术中行保护肋间臂神经及胸前神经改良根治术的实验组60例患者；不予保留肋间臂神经及胸前神经的对照组50例患者，随访记录实验组与对照组术后并发症，并对所得数据进行处理并统计，探索肋间臂神经和胸前神经保留在乳腺癌患者中的意义
1.资料与方法
1.1临床资料
回顾性分析广东医学大学附属医院乳腺中心在2015年-01月~2018年-01月期间医治的110例乳腺癌患者，术前均经空心针穿针病理诊断为原发性乳腺癌，并行全身PET-CT检查排除肿瘤远处转移可能。基于美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）乳腺癌指南（2019年第三版）倡导的TNM临床分期，对所有入组患者进行分期，其中Ⅰ期36例,Ⅱ期58例,Ⅲa期16例。所选110例患者，按照患者意愿及随机法分组，其中术中行保护肋间臂神经及胸前神经改良根治术的实验组60例患者；术中不予保留肋间臂神经及胸前神经的对照组50例患者。在实验组中，最小年龄32岁，最大年龄66岁，平均(54.8±7.3)岁；对照组中，最小年龄33岁，最大年龄70岁，平均年龄(58.2±10.1)岁。
1.2手术方法
实验组：插管麻醉后，基于肿瘤术前定位及其直径大小，灵活设计切口形状（包含穿刺的针道在内），切开皮肤，用电刀在较少血管走行的浅筋膜浅层分离，注意避免热力损伤供应皮瓣的血管网，沿着术前所设计的范围游离（锁骨下方为上界，腹直肌上缘为下界，胸骨旁作为内界，背阔肌前缘作为外界），最后顺沿胸大肌肌纤维走行方向分离与胸大肌筋膜层相连的乳腺组织。转而进入腋窝区清扫，紧贴胸廓外缘解剖，充分展露出腋静脉与舌状脂肪，再用深部拉钩将胸大肌、胸小肌拉开，助手抬起消毒好的患肢，清扫三水平、二水平的淋巴结后，再清扫一水平淋巴结，此时便可显露较粗大的肋间臂神经，并将其保护。将腋窝组织向外牵引，发现并保留胸长神经，超声刀切除内三角淋巴结，解剖出胸上静脉，并将其凝闭结扎；进一步游离保护前臂内侧皮神经和胸背神经；再顺沿同一方向寻找肩胛下血管一并保留；最后游离切除位于外三角区淋巴结，完整将腋窝淋巴结连同乳腺标本整体取出。助手用拉钩将胸大肌向上拉起，用超声刀切除胸肌间淋巴结后，可见位于胸大、小肌之间的胸肩峰血管胸肌支、胸外侧血管胸肌支及胸前神经，并予保护。助手拉钩拉开腋窝，检查淋巴结是否清扫干净。无误后，止血冲洗，在腋窝和胸壁处留置负压装置引流，最后把皮下组织和皮内组织缝合。（图1、2）
对照组：具体步骤按上述术式实施，但不予保留肋间臂神经及胸前神经。
1.3评价标准
术后一年，实验组与对照组患者均获随访，收集并统计两组患者患臂内侧区及胸壁皮肤感觉异常情况、胸肌失去神经营养萎缩引起胸廓变形等情况。
1.4统计学方法
采用Spss19.0统计软件对所得数据进行处理和统计。计量资料用平均值±标准差（x±s）表示，行t检验。计数资料以百分率表示，采用x2检验。当p<0.05时，差异有统计学意义。
2.结果
术后1年，实验组与对照组患者均获随访，实验组中60例，出现患臂内侧及胸壁皮肤感觉异常，如炽热感、刺痛感、麻痹、肿胀等不适者3例，发生率5%；胸肌失去神经营养萎缩而导致胸廓变形者2例，发生率3.3%；对照组中50例，出现患臂内侧及胸壁皮肤感觉异常，如炽热感、刺痛感、麻痹、肿胀等不适者11例，发生率22%；胸肌失去神经营养萎缩而导致胸廓变形者13例，发生率26.0%；p<0.05时，差异有统计学意义。可见，实验组术后并发症发生率显著低于观察组，保留ICBN及ATN的临床疗效显著。（表1）
3.讨论
由于乳腺癌在中国女性群体高发，如何让患者术后更高质量地生存成为外科医师不断改良手术方式的动力。在1989年，学者Vecht[13]在文献中提出因乳腺癌行腋窝淋巴清扫术所引起腋窝上肢及肩部的刺痛感,并不是由于单纯的水肿、炎症造成,而是由肋间臂神经性起源,并称为ICBN综合征。据林舜国[14]等学者报道，术中切断胸前神经大多引起患者术后胸肌萎缩导致胸廓的畸形。传统的改良根治术往往忽视肋间臂神经及胸前神经保护，导致患肢内侧及胸壁皮肤感觉异常，如炽热感、刺痛感、麻痹、肿胀等不适者，严重者更有胸肌失去神经营养萎缩而导致胸廓变形。因肋间臂神经及胸前神经解剖位置比较恒定，据印国兵教授研究文献[15]记录，肋间臂神经发源于第二胸神经,大多情况下与腋静脉互相平行走行，它通过第二肋间空间和胸小肌外缘的后交叉点，继续朝外行走，罕见发生变异。据Moosman等学者研究发现[16]，胸前神经有两束分支，位于胸大肌内侧者称为胸内侧神经，位于胸大肌外侧者称为胸外侧神经。内侧支由臂丛外侧束发出,与胸肩峰动脉胸肌支互相平行走行,汇合在胸小肌的内侧,调节胸大肌内侧部,其主干位于胸小肌的深面，发出的分支进入胸大肌常见于以下情况:(1)越过于胸小肌的下方;(2)越过于胸小肌的上方;(3)胸小肌上1/3与中1/3处走行，罕见发生变异。我们在术前做到熟悉这些神经解剖位置，在术中游离和保护并不困难。
综上所述，术中解剖肋间臂神经及胸前神经，并予以妥善保护，能明显减少患者术后患肢内侧及胸壁皮肤感觉异常，如炽热感、刺痛感、麻痹、肿胀等不适及胸肌失去神经营养萎缩而导致胸廓变形等问题的发生，舒缓了患者因术后并发症引起恐惧情绪，使患者得以更高质量地生存。
文献参考:
[1].Chen, W., et al., Cancer incidence and mortality in China, 2014. 中国癌症研究（英文版）, 2014. 030(001): p. 1-12.
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[14].林舜国, 乳腺癌术中保留功能神经的策略与思考. 中华普通外科学文献(电子版), 2009. 3(04): 第271-273页.
[15].印国兵等, 肋间臂神经切断术治疗腋臭的解剖学基础及临床应用可行性探讨. 中国临床解剖学杂志, 2011. 29(05): 第517-519页.
[16].A., M.D., Anatomy of the pectoral nerves and their preservation in modified mastectomy. 1980(6): p. 883-886.