杨艺
（ 广西壮族自治区南溪山医院泌尿外科；广西桂林 541002）
摘要：膀胱癌是临床上最常见的泌尿外科恶性肿瘤之一，根治性膀胱全切术是治疗肌层浸润型膀胱癌的标准治疗方式，切除膀胱后采用合适的方式使尿液从肾脏、输尿管排出体外对于患者来讲是非常重要的，这对患者的生活质量、心理健康、生活习惯以及家庭负担等各方面都能产生重要的影响。越来越多的患者行原位新膀胱的手术方式治疗膀胱癌，原位新膀胱术是一种尿流改道和膀胱重建相结合的术式，近年来，该项手术方式得到迅速发展。大部分泌尿外科医生和护士都深刻体会到，新膀胱术后患者需要进行一系列的膀胱功能训练能加快膀胱功能恢复，减少术后并发症，提高生活质量, 因此如何提高膀胱癌患者术后疗效是大多数泌尿外科医护人员的重要工作。本文旨在对目前新膀胱术后膀胱功能训练以及疗效研究新进展作一综述。
前言：膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，根治性膀胱切除术是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗[1]。膀胱根治性切除后，常采用以下方式使得尿液从肾脏、输尿管排除体外，（1）皮肤输尿管造口；（2）回肠膀胱术；（3）原位新膀胱术。以上三种方式，前面两种方式均需要在腹壁上造口，然后使用尿袋接住排出的尿液，许多病人从心里上难以接受，并且定期更换尿袋会给生活便利带来影响，也增加了经济负担。原位新膀胱术利用回肠或者乙状结肠做成储尿囊（新膀胱），然后用输尿管与储尿囊吻合，另一端用尿道与储尿囊吻合，此外，还可以将储尿囊做成球状，与膀胱形态类似，这样尿流改道和膀胱重建相结合，使得患者排尿方式接近于原来的膀胱。该术式由于具有使患者恢复接近正常排尿和不影响患者外观的巨大优势，患者术后生活质量更高，因此许多患者更加容易接受原位新膀胱术，这也是较多医学中心将原位新膀胱术作为治疗肌层浸润型膀胱癌的首选方式[2]。但是原位新膀胱术患者进行术后新膀胱的训练和护理极其重要，否则会出现一些并发症，如漏尿、尿失禁、尿潴留、肾积水以及夜间遗尿等。因此围绕原位新膀胱术后膀胱功能训练模式的构建以及疗效的观察是近年来研究的重点。本文针对近年来相关原位新膀胱术后膀胱功能训练以及疗效的研究作一综述。
1.原位新膀胱术后膀胱功能训练模式的构建
原位新膀胱术后膀胱功能训练目前有多种模式，但是其总体训练的内容都比较相似，从不同角度可将训练方式和内容大致分为以下几种：从功能上可分为排尿功能训练、控尿功能训练和储尿功能训练；从排尿机制上可分为膈肌、腹肌以及盆底肌肉训练和建立储尿排尿放射训练，从时机上可分为住院期训练、恢复期训练、康复期训练以及稳定期训练[3]，从管理模式上可分为排尿控尿功能训练、自我管理、以及多元化后续护理等[4]。以下是膀胱功能训练的主要内容，可根据训练的效果以及个体化训练要求组成不同的膀胱功能训练模式。
1.1膀胱排尿功能和控尿功能的训练
回肠或者乙状结肠代膀胱无原膀胱的解剖结构，不具备膀胱逼尿肌与尿道括约肌的协同关系。正常排尿是逼尿肌收缩或者腹压力增大使膀胱内压升高，同时尿道括约肌松弛，使得尿液排出。因为肠道内是一种低压状态，原位新膀胱的排尿功能主要通过腹压增大，使得膀胱内压增大来实现。因此排尿功能的训练主要包括（1）训练增大腹压的肌肉，如膈肌、腹肌，可以通过适当仰卧起坐和仰卧抬腿法训练腹肌，排尿时采用蹲位或者坐位，在排尿前多次深吸气并收缩腹肌，（2）用手按压膀胱区辅助排尿，可采用如下方法：将双手大拇指置于双侧髂嵴处，其余四指置于下腹部膀胱区，由轻到重按压膀胱区，并注意保护腹股沟区，防止腹股沟疝发生[5-6]。控尿功能主要由尿道括约肌完成，训练控尿功能主要为训练盆底肌肉，即患者在护士指导下每日进行收缩肛门运动等。膀胱排尿功能肌肉训练一般在术后2周左右拔出尿管、腹部引流管及输尿管支架管后进行，也有的在早期就进行膀胱功能训练，膀胱功能训练之前，可以先行膀胱造影，观察有无吻合口瘘。膀胱训练的具体方法没有统一的标准，但是大致都一样。采用每日数组的膈肌、腹肌以及盆底肌收缩舒张训练，配合呼吸协调进行，每组进行数十次，每次持续数秒[7-9]。有的是不定期，不定体位，不定位置进行的。
1.2储尿排尿反射建立
排尿反射常在高级中枢控制下进行，当膀胱内储尿量达到一定程度，膀胱内压升高时，膀胱内感受器接受信号，冲动沿盆神经传入脊髓，然后再上传至大脑皮层，产生尿意。反复收缩和松弛盆底肌肉，有利于尽快恢复阴部神经的兴奋性。叶丽丽等[10]研究表明术后早期（术后1周，未拔出尿管）进行盆底肌肉训练，有利于尽早恢复正常排尿。除了盆底肌肉训练外，患者排尿管理方式也能对储尿排尿反射的建立有较大帮助。患者拔出尿管后，嘱患者定时排尿，可以循序渐进进行，根据饮水量、膀胱储存尿量来决定排尿时间，最后使得膀胱内储存尿液能达到250ml左右[11]。另外，拔尿管前通过夹闭和开放尿管进行膀胱充盈和排空训练，能训练膀胱的充盈感觉，这也有利于建立储尿排尿反射。夜间患者排尿膀胱可控性差，大脑皮层处于抑制状态，并且尿道括约肌张力下降，因此，应当减少夜间饮水，但是为了尽早让大脑皮层控制新膀胱收缩，快速建立起新的生理状态的排尿习惯，可让患者进行夜间定时（一般为2-3小时/次）唤醒排尿。
1.3膀胱储尿功能训练
患者新膀胱的容量决定了新膀胱的储尿功能，通常我们所选择的代替原膀胱的材料主要为回肠和乙状结肠，肠管都具有一定的舒展性能，多数情况我们能选取足够长的肠管做成适当大小的储尿囊（新膀胱），使之尽量接近球状或者柱状。但是少数情况也会出现肠管不够长，储尿囊体积不够大。为了使得新膀胱具有接近正常膀胱的储尿功能，术后进行新膀胱的储尿功能训练是非常有必要的[12-13]。主要方法包括了拔出尿管前循序渐地进行膀胱充盈，即夹闭尿管，这样新膀胱能慢慢扩张，适当增大体积，同时逐渐建立储尿排尿反射，以达到满意的储尿效果。另外，拔出尿管后，嘱患者日间适当多饮水，慢慢增大新膀胱的储尿量。注意饮水不可过多，以免造成膀胱壁变得太薄，失去顺应性。倘若饮水过少，那么膀胱储尿量可能出现下降，
1.4尿动力学检查指导训练
尿动力学检查可以监测患者的最大尿流率、平均尿流率、排尿时间、功能膀胱容量、膀胱残余尿量以及充盈期各时段膀胱内压、有无蠕动波、膀胱形态、尿道外括约肌肌电情况等，可以较全面了解新膀胱的各项功能指标，帮助我们了解新膀胱整体训练效果。樊帆等[6]根据尿动力学检查结果，将原位回肠新膀胱的膀胱功能进行分期并构建相应的训练模式，能对原位新膀胱提出针对性、科学性、实用性的膀胱功能训练模式[14-15]。具体内容有：分为以下四期，住院期间为住院期，护理重点是引流管的护理；出院后至术后3个月为恢复期，护理重点是尿失禁的护理；术后3月至1年为康复期，主要训练排尿功能；术后1年以后为稳定期，该时期为并发症的处理。此时需要注意的是，原位新膀胱术后3个月内，为减少膀胱损伤，尽量避免侵入性操作，因此，尿动力学检查尽量在3个月后进行。
1.5原位新膀胱术后患者的自我管理与护理指导
原位新膀胱术后膀胱功能训练的重要性已经得到广大泌尿外科医护人员的认可。但是患者行膀胱癌根治手术后，其身心受到很大的影响，对于膀胱功能训练可能存在着顾虑。并且膀胱训练是一个长期的、复杂的过程[16-17]。在这个过程当中，患者是否能配合进行一些列的训练操作并且坚持下去必须引起我们极大的重视。患者是这个训练中举足轻重的角色。首先，我们要术前详细交代患者手术方式以及术后膀胱功能训练的必要性，取得患者的理解。其次，鼓励患者，让其树立信心，并告知患者如果术后恢复良好，膀胱功能经过训练就能得到有效的恢复，这样术后的生活质量就能稳步提高。再次，让患者积极配合，提高依从性，进行科学有效的训练。床上排尿或者排尿姿势的改变可能造成患者排尿困难，因此也需要我们进行指导和训练，消除患者疑虑，以免影响膀胱功能的恢复。此外，教会患者进行正确的膀胱功能训练方法并且督促他们完成[18-19]。最后，医护术后长期随访患者，而患者需定期返院进行复查。常有的患者自我管理与护理指导方式：进行健康宣教，举办相关知识竞赛加强患者理解与记忆，开展学术沙龙活动，组织病友交流会，让患者书写排尿日记，记录每次尿量、间隔时间、尿液内粘液量、尿后滴沥情况、尿失禁及夜间溢尿等，嘱患者定时排尿，夜间唤醒排尿，调节饮食，适当运动等。
2.膀胱功能训练的疗效
膀胱功能训练是一个长期的过程，这要求我们不仅在住院期间对患者悉心护理，在患者出院后也要对患者进行长期随访，并且进行长时间的护理指导。住院期间我们观察膀胱功能训练的疗效主要包括了观察患者排尿、控尿情况、并发症的发生情况、心理状况以及生活质量[12-13]。通过排尿日记，了解患者排尿的各项指标，判断训练进程，指导膀胱功能训练方式方法以及频率的调整。通过尿动力学检查，更加能详细了解患者新膀胱功能的整体情况，提出科学、有效的训练方式。多元方式的护理模式，能增加患者训练的自信心、依从性以及训练的正确性。采用生活质量问卷调查可以评价训练方法以及训练效果对患者生活质量的影响。大多数研究均表明，进行膀胱功能训练、患者自我管理及护理支持性指导对原位新膀胱患者膀胱功能恢复有着良好的作用[20]。并且李丽等[21]研究表明，优化的膀胱功能训练模式，如适当增加每日腹肌训练次数和提肛肌训练次数亦能有助于患者排尿功能恢复，改善患者生活质量。郎海燕等[22]认为原位U型回肠新膀胱术后进行规律、渐进、个体化的膀胱训练和术后康复指导有利于新膀胱功能建立及恢复。
结语：根治性膀胱全切除及原位新膀胱术手术方式复杂，手术创伤较大，恢复时间长。术后患者膀胱功能恢复得益于长期、繁琐的膀胱功能训练，构建个体化、循序渐进的新膀胱功能训练模式以及护理指导有利于患者膀胱功能的快速恢复。已经有较多研究人员探索采用优化膀胱功能训练策略、早期进行盆底肌训练、利用尿道力学检查结果指导科学膀胱功能训练以及多元化护理支持下的膀胱功能训练来加快原位新膀胱患者的术后膀胱功能恢复，并取得积极的效果。在术后膀胱功能训练过程中，患者的自我管理，护士的耐心指导，患者信心的建立都对膀胱功能训练的最终效果有着重要的作用。这些努力最终将体现在膀胱功能的恢复上。对于新膀胱的并发症，我们也要积极应对。而膀胱功能训练中膈肌、腹肌以及盆底肌训练的具体方式与方法，各个地方采用不同的策略，缺乏相互之间的具体优劣比较。制定一个统一的训练标准也不现实，因为个体化差异在膀胱功能训练中应引起我们的重视。在评价膀胱功能训练疗效方面，我们不仅仅只看各项膀胱功能指标的变化，也要看到患者在恢复过程中心理、行为方式的变化，并且也要了解患者生活质量的改善情况。
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