（1.天津中医药大学 天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院 天津 300193）
【摘 要】辨证论治思想滥觞于《黄帝内经》时期，在东汉张仲景所著《伤寒论》中得到极大弘扬和发展，对后世中医学临床具有明确指导意义。其中单是桂枝汤一方就可广泛应用于多种具有相似证候而表现不同的疾病，均取得令人满意的疗效，这是中医学灵活运用的辨证思想成果的完美体现。本文以《伤寒论》经典理论结合临床应用，旨在与广大中医同好共同探讨桂枝汤对于中医学辨证论治思想的体现。
【关键词】辨证论治；《伤寒论》；桂枝汤
【中图分类号】R267 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）08-0208-01
“证”这一中医学概念,指的是疾病发生发展过程中某一阶段或某一类型的病理概括,东汉张仲景《伤寒论》倡导辨证论治思想，历来被称为“方书之祖”，为后世医学研究者提供了明确的辨证思路。临床诊疗过程中很少有患者按照医籍中的论述发病，所以这就要求医生能够辨证论治，分析疾病的内在机理，透过现象看穿本质，用药精简，力求达到直捣黄龙之效。
1 辨证论治思想概述
中医学的指导思想包括“整体观念”、“辨证论治”、“三因制宜”三大方面，这三点对于中医学的研究和发展是如同三驾马车鼎足而行般的存在，因此也被历朝历代中医学研究者奉为圭臬。《伤寒论》作为中医古籍中不可或缺的一部著作，大力倡导了辨证论治思想，认为人体受邪致病皆犯于六经，提出六经分为太阳经、阳明经、少阳经、太阴经、少阴经和厥阴经，并指出六经分别代表人体的表里层次，外邪由表入里或直中某一经而引起的三阴三阳病证又均有不同的表现，大大丰富了《黄帝内经》中六经学说的概念，根据六经病证的病因病机我们又可以采用相同或不同的治法对证治疗，例如太阳中风证所使用的桂枝汤、少阳半表半里证采用的小柴胡汤等、太阴病证宜以四逆辈为底方灵活运用，而不是单单根据所感疾病的类型及表现盲目用药，提出了临床辩证的思路，为我们在中医的学习指明了方向，为临床工作奠定了基础。
2 以桂枝汤为例论述辨证论治思想
《伤寒论》中的桂枝汤被公认为天下第一方，素来具有“仲景群芳之冠”的美称。柯琴《伤寒来苏集》评价桂枝汤为“滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。凡头痛发热，恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不伦中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗；若妄汗、妄下，而表不解者，仍当用此解肌。如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣干呕等病，但见一证即是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳。”可见桂枝汤在历朝医家的认识中均占有举足轻重的分量。《伤寒论》所记载的113方中，仅桂枝这一味药就出现了41次，其中以桂枝汤为基础方加减的方药达29方，其重要程度可见一斑。桂枝汤原方中仅用桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣，可将五味药分为阴阳两类，生姜、桂枝为阳，芍药、大枣为阴，炙甘草兼顾阴阳，既有生姜与炙甘草酸甘化阳，又兼顾桂枝配芍药以酸甘化阴，五药共奏调和阴阳之功，阴阳调则荣卫和，而以桂枝汤为基础方进行的多种加减又可灵活应用于六经多种疾病的治疗中，真可谓力专用宏。另外原方中尤其强调了桂枝汤的服用方法，创造性的提出了服药后饮热粥发汗的说法，以助营卫相调和，并且强调中病即止，防止过汗损伤阳气，处处体现了伤寒学派顾护阳气的思想。
本文总结桂枝汤临床应用如下：
（1）太阳中风证
太阳中风证为桂枝汤的主证，在《伤寒论》原文中记载的表现可总结为：恶寒发热，鼻鸣干呕、头痛、汗出，脉浮缓。仲景原文中将太阳中风证的病机概括为“荣弱卫强”，外来风邪与卫气相搏，卫气不固则腠理失司，风性走窜，侵袭营阴使其不得内守故而汗出，汗出致腠理疏松，不敌风邪所以畏寒明显。在临床中桂枝汤大多用于体虚感冒或多经同病时与其他方药加减运用。
（2）发热自汗证
据《伤寒论》原文54条记载：患者“脏无他病，时发热自汗出，而不愈”，由此可见，患者脏腑无病，里气尚和，仅有发热汗出的症状，之所以出现这种情况必责之于营卫不和，卫气失守而腠理开阖失司，营阴外泄则发热汗出，虽没有太阳中风证头痛、恶寒的表现，故仍需要用桂枝汤以调和营卫为法。时至今日，在临床中仍不乏使用桂枝汤治疗自汗的案例，王伦祥[1]利用桂枝汤加减治疗表虚不固型寒证取得满意疗效；李宝玲等[2]运用桂枝汤治疗多例中风后半身自汗以及长期汗出，疗效明显。刘渡舟《伤寒论通俗讲话》中亦有以桂枝汤原方治疗发热汗出病案效果明显的记载。
（3）他经兼表证
《伤寒论》中多次提及他经疾病兼表证或疾病后期以桂枝汤调和营卫的用法。如原文第276条的太阴兼表证，决定性因素是象征表证的浮脉，所以用桂枝汤先解表后温里；原文第240条论述的阳明兼表证，临床可见烦热汗出，日晡发热等属于阳明里证的表现，据其脉象的不同分别应用承气汤及桂枝汤以攻下或发表；《伤寒论》中叙述的霍乱病主要表现为吐泻，属于湿霍乱的范畴，原文第387条提出霍乱病里气调和后用桂枝汤调和营卫达到“和解其外”的功效。
（4）其他：如慢性荨麻疹
《伤寒论通俗讲话》中将慢性荨麻疹的病机解释为风邪稽留、营卫不和，虽然只见汗出恶风、脉浮缓，但用桂枝汤仍可取得明显疗效。现代医学中亦将桂枝汤广泛应用于慢性荨麻疹的治疗。吴现超[3]利用桂枝汤联合西药氯雷他定片治疗慢性特发性荨麻疹，有效率达86.36%，刘国庆[4]运用桂枝汤加减治疗慢性荨麻疹，较对照组采用马来酸氯苯那敏联合雷尼替丁联合西替利嗪取得明显优势；另外临床众多应用桂枝汤联合玉屏风散治疗慢性荨麻疹疗效良好，陈宝钦[5]运用玉屏风散合桂枝汤加减治疗慢性荨麻疹，总有效率明显优于西药治疗对照组。
总结：
《伤寒论》历经千百年间战乱、亡佚流传至今，为无数医家提供了医法要妙。前文所述疾病与单一的太阳中风证不具有完全相同的表现，但究其病机均越不过仲祖提出的“荣弱卫强”这一简明扼要的概括。这也恰好符合了《伤寒论》中大力提倡的辨证论治思想，反对了专病专方的固有说法，是中医临床中辩证治疗、异病同治的典型代表，为我们临床工作提供了灵活的诊疗思路，为临床实践夯实基础。
参考文献
[1]王伦祥.桂枝汤治疗汗证的研究[J].临床医药文献电子杂志,2019,6(29):148.
[2]汤艳霞,刘亚芳,冀旭艳,李宝玲.李宝玲主任医师运用桂枝汤类方治疗自汗验案举隅[J].光明中医,2018,33(07):1025-1027.
[3]吴现超.桂枝汤加减联合常规西药对慢性特发性荨麻疹的疗效分析[J].皮肤病与性病,2019,41(02):244-245.
[4]刘国庆.桂枝汤加减治疗慢性荨麻疹的疗效并分析其用药安全性[J].临床医药文献电子杂志,2019,6(21):169+171.
[5]陈宝钦.桂枝汤合玉屏风散加味治疗慢性荨麻疹疗效观察[J].实用中医药杂志,2019,35(06):657-658.