【摘 要】据研究表明，中国妊娠期糖代谢异常的发生率为1%～5%，近几年来更是出现明显的上升趋势。很多研究采用彩色多普勒技术对妊娠后期糖代谢异常的胎儿进行脐动脉血流动力学的检测来评估影响，而对于妊娠中期的检测研究较少，提早检测时间更能控制这一异常对胎儿的影响，故本文对此展开综述。
【关键词】彩色多普勒；妊娠；中期；糖代谢异常；脐动脉血流动力学
【中图分类号】R714.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）08-0082-02
妊娠期糖代谢异常是指妊娠期首次发生或发现的不同程度的糖代谢异常，包括妊娠期糖耐量受损(GIGT)和妊娠期糖尿病(GDM)。近年来，妊娠期糖代谢异常发生率逐年增加，GDM等疾病可引起脐动脉血流阻抗增加，从而加重胎儿血液供应的减少，影响妊娠结局[1-5]。通过彩色多普勒超声技术可获得胎儿脐动脉血流动力学参数，以评估胎儿宫内情况，为临床提供预测妊娠期糖代谢异常妊娠进展和结局的超声量化指标。目前，对于妊娠晚期糖代谢异常引起胎儿脐动脉血流变化的研究较多，但相关的妊娠中期脐动脉血流变化的研究相对较少。现就彩色多普勒检测妊娠中期糖代谢异常对胎儿脐动脉血流的影响做一综述。
1 彩色多普勒检测脐动脉血流动力学概述
早在1977年Fitz Gerald等首次用多普勒超声检查胎儿脐动脉血流以来，国内外相继有了许多相关的研究和报道。彩色多普勒超声技术作为近年来迅速发展的一种新型的检测技术，其主要特点有实时性、无创伤且操作简便，主要优势是能在无创条件下显示所要检测的血管内一定容积的血流频谱[6]。能够较为直观地反映出患者各个主要血管的血流动力学情况。尤其是对晚孕期胎儿的脐动脉与大脑中动脉血流动力学指标的检测[7]。研究显示[8]，多普勒是评估胎儿血液动力学的重要工具。
彩色多普勒是一种非损伤性观察胎儿血液循环的方法。胎儿血液循环有着自身的解剖特点 。脐动脉是能反映其供血特点的血管［9］。脐动脉近胎盘处位置固定, 无分支, 行走于羊水池中,应用彩色多普勒超声（CDFI）容易检测, 受仪器条件、医师手法等外界因素干扰较小, 结果稳定。 S/D、RI、PI测值代表了脐-胎盘血液循环的血管阻力状况, 反映了胎儿、胎盘血流动力学的特点, 故CDFI检测脐动脉血流技术是一项比较理想的产前检查技术［10］。
应用CDFI检测胎儿脐动脉血流, 通过测量其收缩期峰值流速与舒张期流速比值 (S/D)、阻力指数 (RI)、搏动指数 (PI) 3项参数, 可较正确地估计脐-胎盘循环状况, 提高产前超声诊断的水平, 目前已被临床广泛应用［10］。
2 脐动脉血流动力学的应用
脐动脉血流阻力是目前临床上常用的评价胎盘血流灌注情况的重要指标，它受胎盘血管阻力及胎儿循环功能的影响， 常用 S/D 作为血流阻力测定的指标，妊娠正常时，其值随孕龄的增长而逐渐下降则表示胎儿发育良好，若相反则说明胎盘血管阻力增加，预示胎儿发育异常［11］。S/D普遍认为对指导临床诊断和治疗，尤其在预测胎儿宫内发育迟缓，胎儿宫内窘迫及在宫内的血流供应情况等方面具有明显价值［12］。
脐动脉血流波形异常，包括脐动脉舒张末期血流波形缺失与胎盘血管硬化与胎盘三级绒毛干减少相关[13]，胎盘循环不足可导致胎儿生长受限、胎儿窒息及围产死亡率增加等不良妊娠结局，但多普勒指数正常不能除外不良结局[14]。
研究认为［15］，脐血流图分析是了解胎盘功能、血液循环、预测胎儿安全的一种有效方法。
3 妊娠中期脐动脉血流动力学指标对胎儿的影响
目前，关于妊娠晚期脐血流与围产儿结局关系的研究较多［15］。临床将妊娠分为3个周期：妊娠13周末以前称为早期妊娠；第14~27周末称为中期妊娠；第28周及以后称为晚期妊娠。
胎儿的胎盘循环的变化主要发生在妊娠14周后，妊娠14周后胎心输出量逐渐增加，此时脐动脉舒张末期血流开始出现，而至孕中期脐动脉舒张末期血流增大并可通过彩色多普勒超声探头检测[16]。
正常妊娠时期，胎儿脐动脉是从胎儿发出连接胎盘的主要血管，是胎儿与母体之间联系的唯一纽带，脐动脉血流的改变能够反映胎盘功能的变化。随着妊娠的进展，胎盘逐渐成熟，绒毛血管增多、增粗，胎盘血流阻力下降，血流量同时增加，这时子宫胎盘床的血循环呈低阻力高流量状态[17]。刘伟等[18]研究发现血管重铸过程在孕12～28周达到高峰，29～36周逐渐趋缓直至足月，在血流参数上表现为脐动脉阻力随孕周增加而下降。赵树桂[19]等研究显示，脐动脉血流参数自孕14周～孕40周逐渐降低，S/D、RI、PI测值随孕周的增加而下降，胎儿脐动脉血流多普勒测值参数与孕周呈负相关。
阮焱[20]等对妊娠中期脐血流阻力异常者进行分析，发现虽然治疗后部分病例脐血流阻力恢复正常，但平均分娩孕周明显提前，胎儿窘迫和新生儿窒息的发生率明显增加，提示脐血流值是评估宫内状况的有效指标。肖学茹[21]等发现妊娠中期脐动脉S/D值≥4时，围产儿不良结局风险明显增高。
4 糖代谢异常对胎儿脐动脉血流动力学的影响
妊娠期糖尿病及妊娠糖耐量受损是最常见的妊娠糖代谢异常情况。近些年来随着医学检验学的长足发展，人们逐步发现部分妊娠糖代谢异常患者存在胰岛 β 细胞自身免疫，其对患者及患者胎儿糖尿病发生机制与对患者及其胎儿的临床特征有一定的影响［22］。总结分析其分布特点有助于早期对可疑糖尿病患者进行早期筛查。
妊娠期糖尿病（GDM）和妊娠前糖尿病（PGDM）是妇科临床常见的妊娠期合并症，严重威胁母体及胎儿健康安全[23]。近年来，随着医学影像技术的不断发展，彩色多普勒超声技术在产前诊断领域普遍使用，胎儿脐动脉血流状况对妊娠期疾病和妊娠结局的影响，逐渐成为妇产科临床研究热点[24]。
GDM以糖代谢异常为主要临床表现，在妊娠期女性人群的发病率为5％～15％[25-26]。GDM发病机制较为复杂，通常发生在妊娠中晚期。肿瘤坏死因子、雌激素、胎盘生乳素和皮质醇等胰岛素活性抑制物分泌水平会因妊娠状态持续而升高，阻碍胰岛素发挥糖代谢调节功能，而机体需要分泌更多胰岛素方能维持正常血糖水平，造成胰岛细胞合成分泌胰岛素的负担加重，部分孕妇无法代偿这一生理变化，便会造成血糖水平升高且无法及时消耗代谢，进而出现糖尿病相关症状[27-28]。对于妊娠期糖尿病的孕妇而言，因为其体内存在着广泛的微血管病变，使血管的基底膜异常增厚，导致管腔变窄，而管腔变窄的直接后果就是使得往胎盘子宫流入的血流量进一步减少，造成胎盘功能的进一步降低，使胎儿的缺血缺氧程度加重[29]。方若望［30］等研究表明，妊娠期糖尿病患者孕中期脐动脉血流PI、RI和S／D参数较正常孕妇显著增大，同时早产、胎膜早破、脐带异常和围厂儿预后不良等妊娠期不良事件的发生率也会升高。
有报道称妊娠中期脐动脉血流舒张末期缺失( AEDV)的围产儿病死率为40% ，而脐动脉血流舒张末期血流反流(ＲEDV) 围产儿病死率则高达70%［31］。正常妊娠中偶见ＲEDV。在孕 20 ～ 23周ＲEDV者围产儿病死率及并发症风险显著增加［32］。
5 彩色多普勒检测妊娠中期糖代谢异常对胎儿脐动脉血流的影响的讨论
吕莹[33]等研究结果显示，GDM患者孕18～20周脐动脉血流PI、RI和S/D显著高于同期健康妊娠女性水平，脐动脉血流值升高均表征着胎盘血流受阻，血氧供给不足状态的持续存在，胎盘血流不畅直接导致胚胎物质代谢功能不佳，发育环境较差，对胎儿的正常持续发育和稳定着床产生不利影响。通过彩色多普勒观察GDM患者妊娠中期不同脐动脉血流状况者的妊娠结局，脐动脉血流参数异常者不良妊娠结局发生率、剖宫产率及不良分娩结局均高于脐动脉血流正常者，进一步反映出脐动脉血流状态不佳对GDM患者胚胎发育及母婴结局的影响。通过进一步统计分析发现，GDM患者脐动脉血流PI、RI和S/D检测数值均与妊娠不良结局的发生呈正相关性，说明孕18～20周行彩色多普勒超声进行脐动脉血流检测，对预测GDM患者不良妊娠结局有一定临床意义，妇科临床应予以重视。
本综述探讨彩色多普勒超声检测妊娠中期糖代谢异常对胎儿脐动脉血流动力学的具有重要意义，不仅可以提高妊娠期糖代谢异常孕妇胎儿的临床检查水平还能有效准确地反应胎儿的血流动力学状况，加强对妊娠中期妇女尤其是糖代谢异常孕妇的监测，以利于为高危妊娠孕妇进行准确的风险预测，并选择合适的干预时机，达到提高母婴安全的目的。
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项目基金来源
2019年湖南省大学生创新创业训练计划项目，项目编号：S201910823046，湘教通［2019］219号――2435