莫宗平
安岳县人民医院 四川资阳 642350
巨幼细胞性贫血（MA）是由于叶酸和（或）维生素 B12 缺乏或其他原因引起细胞核 DNA 合成障碍引起的良性血液系统疾病。该疾病如果能及时诊断并给予正确的治疗，疗效非常显著，且患者会很快恢复健康。
MA在实验室检测中通常会出现多指标异常，如果我们能有效的结合多项指标、疾病原因及临床表现综合分析，通常能及时准确的给出明确的诊断。
一、疾病原因
（一）、摄入不足：如膳食中缺乏蔬菜或过度烹煮可引起叶酸缺乏，食物中缺乏动物蛋白可引起维生素B12缺乏。
（二）、需求增加：可见于妊娠和哺乳、婴幼儿生长及青少年发育期。
（三）、吸收不良：胃酸、内因子缺乏、回肠炎症、先天性维生素B12吸收不良将可引起维生素 B12吸收障碍。慢性肠炎、空肠手术、抗惊厥药物、抗结核药物可引起叶酸缺乏。
（四）、利用障碍：如先天性运铁蛋白酶Ⅱ缺乏，先天性维生素 B12代谢酶缺乏。
（五）、叶酸拮抗剂：如甲氨蝶呤、三氨碟呤、乙胺嘧啶等。
二、MA的临床表现
贫血：通常表现为中度到重度贫血。头晕、乏力、活动后心悸等贫血相关伴随症状。
消化系统：食欲不振、腹胀、便秘，舌乳头萎缩、牛肉舌。
神经系统：维生素 B12 缺乏可出现神经系统症状主要为手足对称性麻木、浅感觉障碍、共济失调甚至出现精神异常。
三、实验室检测指标
（一）、血常规: 表现为红细胞减低较血红蛋白减低更显著的大细胞性贫血。严重者可伴白细胞和/或血小板减低。平均红细胞体积MCV>100fl通常>110fl，部分甚至可>130 fl，通常贫血越明显MCV越高。平均血红蛋白含量MCH升高>34pg，平均血红蛋白浓度MCHC通常表现为正常。血涂片镜检可见成熟红细胞体积大小不等，以卵圆形大红细胞为主伴中心淡染区缩小或消失；可见中心粒细胞分叶过多（5叶者>5%或6叶者>1%）。网织红细胞百分比通常表现为正常或轻度升高。
（二）、生化指标
1、血清乳酸脱氢酶（LDH）升高，乳酸脱氢酶是糖酵解通路中的主要酶，催化乳酸变成丙酮酸的氧化反应，红细胞内含有丰富的LDH，而MA患者中血细胞分化成熟异常，导致原位溶血、红细胞破坏增加，同时大红细胞易在血液循环中受损，然后被肝脏和脾巨噬细胞清除，故MA患者通常表现为血清LDH明显升高。
2、α-羟丁酸脱氢酶明显升高（α-HBDH，简称HBDH），HBDH常用来代表LDH同工酶：LDH1、LDH2，而红细胞含有较多的LDH1，所以在MA中由于原位溶血和红细胞破坏增加，会引起血清中的总LDH升高并以HBDH升高为主。
3、总胆红素（TBIL）、间接胆红素（IBIL）轻度升高，大部分胆红素是由衰老红细胞破坏、降解而来，在MA中红细胞破环增加将引起TBIL增加，当增加的胆红素超过了肝细胞处理胆红素的能力时，可引起未结合胆红素即IBIL的升高。
4、同型半胱氨酸（HCY）升高，同型半胱氨酸是胱氨酸和蛋氨酸的一种代谢产物，在正常情况下一般维持在较低的水平，维生素B12、叶酸是 HCY代谢的辅酶，MA时机体缺乏维生素B12、叶酸会引起血HCY升高。
（三）、血清铁蛋白、维生素B12、叶酸检测
MA患者表现为血清维生素B12或/和叶酸减低，是确诊和鉴别MA的重要依据。血清铁蛋白（SF）是去铁蛋白和核心Fe3+形成的复合物，是铁的储存形式，他是判断机体是否缺铁或铁负荷过重的有效指标；机体红细胞造血所需的铁主要是利用体内衰老的红细胞分解释放的铁，在MA中由于红细胞破环增加，如果超过了机体造血的需要，将使体内铁存储增加，从而引起血清SF升高。
（四）、骨髓细胞形态学检查
骨髓细胞涂片表现为增生性贫血，有核细胞增生活跃或明显活跃；主要特征性变化有：1、红系：有核红细胞明显增多，表现为各阶段的幼红细胞增多，以早幼红及以下阶段细胞增多为主，有核红细胞呈典型的巨幼变，表现为：胞体增大，胞核增大、染色质疏松，呈“核幼质老”的核质发育不同步现象。可见嗜多色性红细胞、H-J小体，成熟红细胞改变同血片。2、粒系：常见晚幼粒及杆状核粒细胞巨幼变，表现为胞核显著肥大呈胖杆状，易见中性分叶核粒细胞核分叶过多。3、巨核系：巨核细胞数常增加，表现为胞体增大，胞核可多个或者胞核分叶过多，形态异常的巨核细胞多不见血小板产生。
四、鉴别诊断
MA应与溶血性贫血、骨髓增生异常综合征相鉴别，通常结合上述实验室检测指标、
临床表现、疾病原因能很好的诊断及鉴别诊断该疾病。
总之，巨幼细胞性贫血是一常见类型的大细胞性贫血疾病，其疾病治疗简单、疗效好，相反如果不能及时诊断及治疗将延误时机并出现一系列由贫血、白细胞减少、血小板减少等引起的相关并发症甚至威胁患者生命。需要我们牢固掌握该疾病的病因表现、实验室检测相关异常指标，做到不漏诊不误诊MA，及时发现并治疗患者，早日为其减轻或消除疾病的痛苦。